王艳艳（山西省运城市中心医院心血管外科，山西 运城 044000）

心脏瓣膜手术同时行冠状动脉搭桥术120例报告

王艳艳
（山西省运城市中心医院心血管外科，山西 运城 044000）

目的 分析心脏瓣膜手术联合冠状动脉搭桥术的安全性和可行性。方法 选取我院2011年1月～2015年6月收治的冠心病合并心脏瓣膜疾病患者120例，患者均实施心脏瓣膜手术联合冠状动脉搭桥术，观察疗效和并发症，评估生活质量。结果 患者术后存活110例（91.7%），发生出血7例、心律失常3例、胸腔积液2例、切口感染1例、气胸2例，并发症发生率为12.5%；随访结果显示患者生活质量评分明显提高。差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 心脏瓣膜手术联合冠状动脉搭桥术具有可行性，但要求医师做好体外循环灌注和心肌保护工作。

心脏瓣膜手术；冠状动脉搭桥术；并发症

针对冠心病合并心脏瓣膜疾病患者，手术操作要求冠状动脉搭桥术、瓣膜替换手术同时进行，但由于时间长、操作复杂，患者心功能差，增加了手术风险［1］。术中如何保证有效的体外循环灌注，并保护心肌功能，成为了手术重难点。本文选取我院收治的冠心病合并心脏瓣膜疾病患者120例作为研究对象，探讨了具体的手术操作方法，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月～2015年6月收治的冠心病合并心脏瓣膜疾病患者120例作为研究对象。其中，男76例，女44例；年龄42～75岁，平均年龄（56.4±2.8）岁；病程2个月～3年，平均病程（1.2±0.5）年。心功能分级：Ⅱ级37例、Ⅲ级72例、Ⅳ级11例；病变类型：冠心病合并二尖瓣54例、冠心病合并主动脉瓣41例、其它25例；冠脉受累单支56例、双支38例、三支26例。

1.2 临床诊断标准

（1）患者均满足《缺血性心脏病的命名及诊断标准》，经冠状动脉造影检查、心脏彩超检查后确诊；自愿参与本次研究，能够积极配合临床操作。（2）排除精神疾病患者，凝血功能障碍患者，肝脑肾功能不全患者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

麻醉诱导选用咪唑安定5 mg、异丙酚1.0 mg/kg、芬太尼10 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg，依次静脉输注。当患者意识消失后，进行气管插管、机械通气，穿刺患者的颈静脉，监测血压指标。手术过程中使用芬太尼、异丙酚进行麻醉维持，为维持肌肉松弛，静脉注射哌库溴铵。

1.3.2手术操作：对患者的升主动脉进行阻断操作，灌注冷停跳液（含血晶体）保护心脏。然后根据不同病情对症处理：针对主动脉瓣病变、心脏停搏不佳患者，及时切开主动脉，通过冠状动脉灌注停搏液；针对二尖瓣病变患者，探查二尖瓣的具体病变情况，选择合适的搭桥位置，然后在下肢大隐静脉近心端，对回旋支、对角支进行吻合操作；针对主动脉瓣病变、二尖瓣替换患者，选用2-0线进行间断缝合，确保人造瓣固定牢靠，然后远端吻合左前降支旁路移植。另外，阻断主动脉后，在主动脉壁上打孔，并使用6-0线连续缝合，确保主动脉和静脉桥在远心端完成吻合。术毕充分排气、取出升主动脉钳夹，观察患者的心脏跳动恢复情况。

1.3.3体外循环：选用人工心肺机和膜肺，对全身血液进行中低温稀释，预充液按照30 ml/kg计算，并加入乌司他丁1万U/kg、白蛋白20 g。使用肝素激活凝血时间，使其保持在480 s以上，将灌注流量控制在60 ml/kg，压力控制在70 mmHg，血氧饱和度控制在65%以上。当体外循环停止后，使用鱼精蛋白中和肝素。

1.3.4 心肌保护：（1）血液降温操作：当患者的鼻咽部温度降至32℃，对升主动脉进行阻断，从主动脉或冠状动脉灌注停搏液，初始计量按照10～15 ml/kg计算，然后每30 min灌注5～10 ml/kg，可在心包内适当放置冰屑。（2）冠状静脉窦逆行灌注：切开患者的右心房，放置逆灌注管，连接压力监测系统，将灌注流量控制在150～250 ml/min，压力控制在30 mmHg，灌注剂量按照5～10 ml/kg计算。（3）冠状动脉桥灌注：患者病变血管和桥血管吻合后，连接桥血管和桥灌管，灌注流量控制在50～100 ml/min，压力控制在40 mmHg，剂量共100～500 mL。

1.4 观察项目和指标

（1）观察患者的手术和疗效，准确记录术后并发症情况。（2）对患者开展为期6个月的随访，评估患者的生活质量，采用SF-36健康调查量表［2］，以躯体功能、心理健康、社会功能为代表，满分为100分，得分越高表明生活质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0分析软件，计数资料以（n），百分数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以“±s”表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术和疗效分析

120例患者手术均成功，术后早期死亡5例、心脏骤停死亡2例、肾功能衰竭死亡3例，共计存活率为91.7%。手术操作包括二尖瓣成形12例、二尖瓣置换60例、主动脉瓣置换41例、联合置换7例；同时移植旁路血管154支。患者术后呼吸机使用时间平均为（2.8±1.0）天，住院时间为（21.5±3.3）天。

2.2 术后并发症分析

在并发症上，术后发生出血7例、心律失常3例、胸腔积液2例、切口感染1例、气胸2例，共计发生率为12.5%，经对症处理后好转。

2.3 随访结果分析

出院后随访6个月，患者心绞痛、心力衰竭等症状明显减轻，生活质量评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者在治疗前后生活质量评分上的比较 （分，±s）

表1 患者在治疗前后生活质量评分上的比较 （分，±s）

注：和入院时比较，#P＜0.05。

组别　n　躯体功能　心理健康　社会功能入院时　120　52.6±3.4　44.8±2.7　40.3±2.2出院时　110　64.0±5.7　58.8±7.1　52.4±3.8出院6个月　110　73.5±6.0　66.2±5.4　61.7±4.3

3 讨 论

近年来，随着生活方式的改变、老龄化社会的加剧，冠心病、瓣膜疾病发生率不断提升，危害身心健康。中老年患者在实施心脏瓣膜置换前，需要通过冠状动脉造影检查来明确有无发生冠心病，作为术中同期实施冠脉旁路移植术的依据。

本次研究结果显示，120例患者术后存活110例（91.7%）；术后并发症发生率为12.5%，经对症处理后好转。随访结果显示，患者术后6个月的躯体功能、心理健康、社会功能评分明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），和王宏山等人的研究结果相一致［4］。综上所述，心脏瓣膜手术联合冠状动脉搭桥术具有可行性，但要求医师做好体外循环灌注和心肌保护工作。

［1］ 王 春,谷天祥.197例同期行心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术患者的体外循环管理［J］.山东医药,2011,51（18）:42-43.

［2］ 王喆妍.冠状动脉搭桥术合并瓣膜置换术体外循环中的心肌保护［J］.现代医学,2011,39（04）:446-448.

［3］ 吴 龙.70岁以上患者同期行冠状动脉旁路移植术与心脏瓣膜手术的临床分析［J］.中华老年心脑血管病杂志,2012,14（07）:719-721.

［4］ 王宏山,戴仕林.冠状动脉旁路移植并同期心脏瓣膜的手术治疗［J］.临床医学,2011,31（07）:1-2.

本文编辑：徐 陌

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