北京市怀柔区渤海镇卫生院（101405）孙艳平

附表 外科重症护理记录单优化前后对比（n＝60，±s）

附表 外科重症护理记录单优化前后对比（n＝60，±s）

外科护理记录单 记录字数（个） 用时/24h(min)传统 1623±124 80±6优化后 930±68 30±4 P值 ＜0.05 ＜0.05

重症护理记录单是护士根据医嘱和患者病情变化，对患者实施治疗、护理的客观记录，记载了患者治疗、护理及心理变化的全过程，是医疗事故、纠纷处理中重要的法律依据[1]。有调查显示[2]，责任护士病历书写每日平均111.7min，重复书写占用护士不少时间[3]，成为护士的负担。我科依据卫生部《护理文件书写规范》要求，结合自身特点，设计制作了以文字与表格相结合的重症护理记录单，改变了传统记录单字数多，耗时等问题，从2013年1月～12月使用优化后的护理记录单，与传统的护理记录单比较，取得了较好的临床护理效应。报告如下。

1 资料与方法

1.1 选取2013年1月～12月期间因脑出血行脑室穿刺手术患者60例，每例患者于SICU住院时间均大于10天，其中30例为改进前传统记录单记录，30例为改进后记录单记录。最后统计每例患者入院10天内平均每天的护理记录单的字数及平均每天用于记录耗费的时间。对2012年及2013年曾经入住SICU的患者进行调查问卷，问卷分为13项，每项5分，共75分，每年各取200份调查问卷，对患者满意度的平均分进行比较。

1.2 分析方法 比较两种护理记录方法记录患者入院10天内平均每天护理记录字数、平均每天用于记录耗费的时间以及按照护理部制定的检查内容及标准，对优化前后外科重症护理记录单平均分进行比较，采用SPSS17.0软件进行统计学分析，两组间比较采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 优化后的外科重症护理记录单书写记录字数减少；用于书写时间缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）（见附表）。

2.2 优化后护理指控得分（98.91±1.01），明显高于优化前（92.24±1.14）得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 抽取2012年200份患者满意度问卷，其中161分满意，满意度80.5%；抽取2013年200份患者满意度问卷，其中182分满意，满意度91.0%，优化后患者满意度高于优化前患者满意度80.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 记录更规范，标准化，缩短书写时间，提高护理工作效率，提高护理质控。优化后的外科重症护理记录单，克服了以往护士记录的随意性、盲目性及护理人员书写水平参差不齐的弊端。可以用打“√”或字母代替写汉字，大大缩短护士书写护理记录的时间，减轻了护士的书写压力，护士将多出的时间应用到监护、护理患者身上，使基础护理质量上升，工作效率提高，整体质控水平提高。

3.2 精心护理，积极与患者及家属沟通。监护室内患者均是急、危、重症患者，家属看不到亲人，以往医生、护士又三言两语对家属搪塞过去，家属对患者情况知之甚少，心情很焦虑，护士长规定每天连班护士利用30分钟时间与家属沟通形同虚设，现在护士有更多的时间观察病情变化，对患者的情况了如指掌，包括患者目前病情，心理情况；医生、护士采取了什么措施；需要家属配合什么等等都可以与家属沟通交流，这样能减少医疗纠纷，使患者及家属满意。

3.3 做医生的好助手，医生满意。以往护士总是将更多的时间用于书写护理记录单，不能及时发现患者的病情变化，造成医生不满，优化后的护理记录单，使护士有更多的时间用于监护患者，及时为医生提供患者病情动态变化的信息，为诊疗方案的实施提供依据，得到医生的赞同，促进医护和谐。

优化后的外科护理记录单记录更规范，标准化，缩短书写时间，提高护理工作效率，提高护理质控；使护士有更多的时间和精力为患者提供优质护理，增进了护患沟通，促进了医（护）患和谐，值得推广与使用。