首都医科大学附属平谷医院（101299）任静恩

卫生部于2007 年发布的《处方管理办法》规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实施动态监测和超常预警。并于2010年制定并印发了《医院处方点评管理规范（试行）》（简称《规范》），对如何有效组织开展处方点评、发现不合理处方，如何干预及应用点评结果，以促进药物合理应用，提高临床药物治疗水平做出了具体规定。我院根据《规范》，从2010年即开始尝试对我院的处方及病历医嘱单进行点评，经过摸索与实践，于2013年9月份制定并下发了我院的《处方点评工作制度》，正式实施处方点评工作。通过处方点评，可以充分掌握我院药物的临床使用情况，发现存在或潜在的用药问题，保障医疗安全，有效提高医院合理用药水平。现将我院处方点评模式与效果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立专门的实施机构 根据2010年下发的《医院处方点评管理规范（试行）》，医院处方点评工作应在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会的领导下开展工作。为此我院成立了处方点评专家组和处方点评工作组。

专家组由负责医疗的副院长任组长，由医院药学、临床医学、微生物学等学科专家和医疗管理部门（医务科、门诊部、院感科）负责人组成。专家组负责为处方点评工作提供专业技术咨询，审核点评小组上报的不合理处方及分析报告。工作组由药剂科副主任任组长，成员由临床药学室人员组成，具体负责处方的抽取、点评、结果的初步判断、处方点评工作表的填写和分析汇总等，并将处方点评分析报告上报专家组。

1.2 建立完善的专项点评制度 《规范》明确了部分专项处方点评的范围与内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

我院根据《抗菌药物临床应用管理办法》，结合抗菌药物的专项整治活动，对抗菌药物的合理使用进行了重点、连续和系统的专项点评。同时对中药注射剂、及部分辅助治疗用药进行了专项点评。

1.3 处方（或医嘱）抽样方法 本着公平公正的原则，每月每周循环抽取周一至周五当中某一或两天的全部西药及中成药处方。（共抽取5天，星期天数不重复）

1.4 处方点评依据 《药品说明书》、《处方管理办法》、《临床用药须知》2010版、《国家基本药物临床应用指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、《抗菌药物临床应用管理办法》（84号令）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、《中成药临床应用指导原则》、相关疾病的临床治疗指南等相关法规、医学文献等。

1.5 处方点评模式与流程 所有被点评的处方全部由药师人工点评，采用三级点评模式，即一级点评由药师或主管药师负责，二级点评由副主任药师负责，三级点评由专家组负责。工作组每月月底前完成点评工作，并将初步点评结果汇总于负责人处，由其审阅、修订，并以科室为单位，将点评结果发给各个临床科室主任，征询相关科主任意见、建议，科主任在3天内将反馈意见给工作组。工作组将各科主任的反馈意见整理后与处方点评分析报告一并上交专家组。专家组对工作组上报的处方点评分析报告及科主任反馈意见进行审议，形成审核报告。对于一级点评的不合理处方，经二级点评后认为有部分处方合理，从不合理处方中剔除；对一些有疑问的处方交专家组讨论，对专家组认为合理的处方和暂时不好判断的处方亦从不合理处方中剔除。最后由工作组对每月的处方点评结果进行汇总分析，并将分析报告在院内网进行公示，同时将每月的点评结果上报医院经济管理办公室与科室的绩效挂钩。

附图 门急诊合理处方百分率

1.6 采取的措施 ①对全院的医师进行处方点评的集中培训。定期举行《处方点评汇报》，主要是针对点评中发现的一些突出问题、普遍问题进行分析与反馈。

②在药剂科内部进行处方点评的培训，对常见的不合理处方进行总结与分析，并进行考试，强化学习效果。使调剂人员在发药第一道关口就能及时发现处方问题，并进行有效干预。

③在院内网及时发布药物预警信息，宣传合理用药知识和提供最新药物使用相关管理规定。

④每月有处方点评分析报告，并在院内网进行发布。

⑤对每月开具不合理处方医生排名前10位的在院内网上进行公示。排名前10位中重复出现的，院领导找其科室负责人及医生本人谈话，进行面对面沟通。

⑥针对处方点评中发现的问题，逐步完善HIS系统的电子处方功能，定期更新数据库信息，包括药品说明书的更新、设置重复用药的提示、用药禁忌提示、对药品的特殊给药途径、给药次数进行限定。为医生开具处方提供方便，减少处方差错率。

⑦临床经常有超说明书用药现象，为保障患者用药安全，降低医疗风险，对我院超说明书用药的情况进行了梳理，制定了我院的《超说明书用药规定》，对超说明书用药进行审核与备案。这样也为处方点评提供了一定的依据。

⑧为保证点评的科学性，点评药师能从HIS信息系统查看患者全部的就诊信息，包括病史信息、症状体征、检查化验等各项指标，并要结合患者的这些信息进行处方点评。

⑨西医医生对中医理论不是很熟悉，在开具中成药时存在一定的安全隐患，因此加强了西医对中成药的了解及辨证施治、合理用药、中药说明书的掌握等培训工作。同时对中成药的开具进行了院内限制，药理作用类似的中成药只能开一种，避免了重复用药。

2 结果

我院的处方点评主要分三个阶段，第一阶段为2010年3月～2013年7月，尝试与探索阶段，主要是摸索经验。第二阶段为2013年8月～2013年12月，根据我院的《处方点评工作制度》开始点评，但未将点评结果与绩效挂钩。第三阶段自2014年1月开始，完全执行我院的处方点评工作制度，将点评结果与科室和个人绩效挂钩。现将点评结果进行汇总。附图为2013年8月～2014年5月门急诊处方点评的合理处方百分率（由于第一阶段的抽样数据与点评模式均不同，数据未采集）。附表为2013年8～12月与2014年1～5月的处方点评结果的对比。

附表 门急诊不合理处方类型统计及下降幅度排名

3 讨论

3.1 不合理处方分析

3.1.1 关于不规范处方 由于我院实行的是电子处方，通过系统的设置，许多不规范处方会自动避免。如医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的均不会出现；处方药品自动是药品通用名，单张门急诊处方不会超过五种药品，医师开具抗菌药物时的分级管理也通过系统进行了设置。

我们通过点评发现的不规范处方，主要是临床诊断的书写不规范或临床诊断书写不全造成的。例如诊断为：购药、体检、待查、复诊等为临床诊断书写不规范。临床诊断书写不全的情况多出现：在患者的病史信息、症状体征中有描述，但无对应诊断，开具了相应的药品。通过点评，临床医生及时发现问题、及时纠正，从而不规范处方的比例大幅降低。

3.1.2 关于不适宜处方 不适宜处方占据了不合理处方类型的90%左右，有用法用量不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、联合用药不适宜、重复给药、适应症不适宜、有配伍禁忌或者不良相互作用等方面，是处方点评需要关注的重点，也是最能体现点评人员技术含量的部分。如消化科和心内科医师为同一患者分别处方奥美拉唑和硫酸氢氯吡格雷，单独分析处方没有差错，综合分析两种药物应避免同服。氯吡格雷是前体药，口服后需在肝脏转化为有活性的代谢产物后，才能与血小板膜P2Y12受体结合，而抑制血小板活性。奥美拉唑可抑制CYP2C19通路而影响氯吡格雷的活化，影响氯吡格雷的疗效，两药应避免联合应用[1]。另外用法用量不适宜的情况占据了很大的比例，如患者，男，60岁，诊断：高血压。处方：吲达帕胺缓释片1.5mg bid po，说明书用法：每24小时1片，最好早晨服用。患者的用法用量是不适宜的。

3.1.3 关于超常处方 主要为无适应症用药与超说明书用药。无适应症用药的情况为处方中的诊断与所开具的药品对不上，临床诊断与药品的适应证不符，或诊断写了很多，但处方中药品的适应证却没有，同时在患者的病史信息、症状体征中也没有描述。超说明书用药指临床所用药物超出药品说明书所规定的剂量、年龄、给药方式、适应证和禁忌证等范围。 经过对超说明用药情况的梳理与备案，超说明书用药的现象得到了有效的规范。

3.2 处方点评效果分析 通过附图中的曲线可以看出合理处方的百分比呈现一个上升趋势，说明我们的处方点评模式及采取的一系列措施是有效的。从附表中数据看出，将点评结果与科室和个人绩效挂钩，可以提高大家对处方点评的重视度，有利于处方点评工作的开展，也大幅度降低了不合理处方率。改善最明显的为超说明书用药、诊断书写不规范、重复用药、剂型与给药途径不适宜，改善均在70%以上，这也与这几种不合理类型比较容易干预与改变有关。

3.3 处方点评结果的影响因素 药师的个人因素对点评的结果有直接影响，不同点评人员对相同样本处方的点评结果差异较大，与点评人员对点评依据的理解、掌握、执行等不同有关。可通过提高点评人员工作技能、规范点评标准等降低点评人员对处方点评结果的影响[2]。针对这种情况，我们固定了点评药师，保持点评结果的一致性。同时加强点评药师的技能培训，点评药师除了参加科室每2周一次的业务学习之外，我们还组织了每周1次小组学习，学习一些相关医学知识，药学知识及最新的指南等。如果时间允许，还积极参加药学会的专业技能培训，努力提高大家的专业知识水平。让药师能更好的胜任处方点评工作，保证点评的效果。

3.4 点评体会

3.4.1 处方点评需要有所侧重，尤其要关注容易发生问题的高风险药物及特殊人群。如治疗窗窄的药物、中药注射剂、某些复方制剂、抗菌药物、容易发生药物相互作用的药物，特殊人群：老年、儿童、孕妇和哺乳期妇女、肝肾功能损害的患者、接受抗凝治疗的患者和高敏体质患者[3]。

3.4.2 处方点评属于回顾性的事后审核，还应加强审方药师的能力培养，逐渐将不合理用药问题由事后预防变为事前干预[4]。这样可以更好的为患者负责。

3.4.3 处方点评应与医院的信息系统相结合，点评中发现的问题，有些通过信息系统可以给予解决，这样可以避免某些处方风险，保障患者的用药安全。