广东省东莞市常平医院（523573）赵云芳 滕范文

胸锁关节脱位是临床上较为少见的疾病，一般胸锁关节脱位的发生率仅占全身关节脱位病症的1%，占各类肩部损伤的5%[1]。多数胸锁关节脱位是由外伤所致，易发生在上肢外展时，肩部前方受到间接外力时，尤以前脱位多见，后脱位少见[2]。近年来随着交通事故的频发，其发生率有逐年增加的趋势。对该病的治疗，传统的外固定效果较差，手术治疗主要包括锁骨近端切除、克氏针张力带钢丝固定等，并发症多。随着现代影像学技术的发展，尤其是MRI和CT在临床上的广泛应用，对于该病的认识也不断深入。胸锁关节周围存在着数条用于维持稳定性的韧带，术后往往难以维持复位[3]。本研究中，笔者采用对侧桡骨远端背侧T形锁定钢板内固定对胸锁关节脱位进行治疗，充分利用了锁定钢板的优势，克服了传统外固定方法中的不足，取得了满意的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院骨科2009年4月～2013年5月收治的13例胸锁关节脱位患者作为研究对象，其中男11例，女2例，年龄22～45岁，平均年龄33.4岁，关节脱位均为外伤所致。受伤原因：交通事故5例，坠落伤8例。根据锁骨内端移位方向，前脱位12例，后脱位1例。受伤至就诊时间1h～5d。多数患者合并同侧1根至数根肋骨骨折，局部出现畸形、肿胀、压痛明显及活动异常等症状，患侧肩关节的各方向运动有明显障碍。所有患者均经CT及X线片确诊，均无神经血管损伤。

1.2 治疗方法 患者取仰卧位，平躺于手术台上，采用颈丛神经阻滞麻醉，将患侧肩背部用软枕垫高，上肢用无菌巾先行包扎，以便于术中牵引复位。于患侧锁骨上缘做一“C”弧形切口，长约8cm，并向内侧延伸，沿锁骨近端和胸骨上缘切开皮肤，锐性分离胸锁乳突肌和胸大肌，并将骨膜进行剥离，使胸锁关节及锁骨近端充分暴露于手术视野下[4]。术中可见，胸锁关节周围的数条韧带，如关节囊韧带、肋锁韧带、胸锁韧带均有不同程度损伤，关节内可见破碎的关节软骨和血肿块，锁骨近端可能有横形、斜形或粉碎性骨折。清除破碎的关节软骨和血肿块，若关节盘存在游离、破碎的情况，则予以切除。

将脱位胸锁关节压向后下方复位，并取适当长度的桡骨远端背侧T形锁定钢板固定于胸骨和锁骨远端处，保证胸骨处能够置入2～3枚螺钉进行固定，同时注意钻孔的深度和方向。修复损伤的各条韧带，冲洗创口后进行逐层缝合，常规应用抗生素3～7d预防感染。前臂需吊带固定1个月，随后可进行肩关节功能康复训练，但3个月内应避免上举、用力推拉等高强度动作[5]。

手术操作应当注意[6]：①钻孔时应用剥离子挡在胸骨和锁骨下方，避免损伤后方的胸膜和血管；②选用AO松质骨螺钉，长度以能够穿过对侧的皮质骨1个螺纹为度，若有螺钉需剪断后在拧入，则应先将螺钉剪断处磨平；③术后用生理盐水对创口进行清洗时应注意观察创口内是否有气泡溢出，若有气泡溢出，则需放置闭式胸腔引流管，以防发生气胸。具体术前术后的对比情况见附图1和附图2。

附图1 术前：胸锁关节脱位（患者45岁，女）

附图2 术后：T形钢板为胸锁关节复位

2 结果

对本组13例患者术后进行9～20个月的随访，平均随访时间11.8个月。患者恢复情况良好，均未出现血气胸、血管神经损伤等并发症，创口愈合良好，无感染情况。患者术后胸肩部畸形消失，外观基本正常，且未出现内固定失效、再脱位、骨不连或骨延迟愈合等情况。依据Rockwood评分法[7]对疗效进行评价，①疼痛：严重0分，中度1分，轻微2分，无3分；②活动范围：重度受限（＞50%）0分，中度受限（25%～50%）1分，轻微受限（＜25%）2分，正常3分；③患肢力量：重度减弱（＞50%）0分，中度减弱（25%～50%）1分，轻微减弱（＜25%）2分，正常3分；④日常活动受限：严重0分，中度1分，轻微2分，无3分；⑤主观结果：差0分，可1分，良2分，优3分。总分≥13分视为优。结果显示12例优，1例良。X线片和CT复查显示，脱位部位的骨骼解剖学结构恢复正常，愈合良好。截止目前，已有8例患者行内固定钢板取出术。

3 讨论

胸锁关节是微动关节，胸锁二骨的关节面大小并不匀称，接触面也极不合适。由于后胸锁韧带相对前胸锁韧带更为强韧，故而胸锁关节前脱位比后脱位更为常见。外伤性的胸锁关节脱位发生率低，常见于坠落伤害及交通事故。锁骨内侧端向后移位可能会压迫损伤锁骨下血管、颈动脉、臂丛神经、食管、纵膈内气管、胸导管等，造成气胸等严重后果[8]。胸锁关节是躯干与肩胛带相连的唯一关节，无论肩肱关节向哪个方向运动，都需要胸锁关节的协调。呼吸运动中，第一肋骨升高，抬举锁骨，使得胸锁关节处收到反复的折屈力，故胸锁关节脱位后难以保持复位，需手术治疗。

国内外学者对胸锁关节脱位采用了多种治疗方法，但由于其特殊的解剖特点，目前尚没有一种能为大多数医生所接受且疗效满意的治疗方法[9]。传统手术方法主要包括锁骨近端切除、克氏针张力带钢丝固定等，但均存在诸多不足：①锁骨近端切除的创伤较大，术后外形差；②克氏针张力带钢丝固定强度较差，克氏针容易脱落游走于胸腔，或是钢丝断裂，可能会损伤关节软骨，并导致创伤性关节炎等二次伤害[11]。本研究中，笔者采用的桡骨远端背侧T形锁定钢板的疗效较为满意，总结有如下优点：①T形钢板符合胸锁关节的解剖学特征，使用松质骨螺钉内固定后强度高，牢固安全，利于早期恢复锻炼；②钢板横臂与胸骨柄较为贴合，大小合适，无需塑形，厚度1.5mm，容量小，植入后不会引起局部隆起而影响美观；③T形钢板为胸锁关节复位提供了一个相对稳定的环境，有利于周围受损的韧带正常愈合；④内固定物不出现移位，避免了对周围血管和神经的损伤；⑤由于该方法能够有效修复或重建胸锁和肋锁韧带，在取出内固定物后，仍能保持关节的稳定性，并可对抗不同方向的牵拉。本研究的结果充分证明了T形锁定钢板的优越性。

综上所述，采用对侧桡骨远端背侧T形锁定钢板内固定治疗胸锁关节脱位可获得满意疗效，充分利用锁定钢板的优势，使骨骼恢复正常的解剖形态，具有风险小、疗效好、固定可靠等优点，值得在临床上进一步推广使用。