钟雪影 李宇庄 温端仪 张恒晖

【摘要】病案是患者医疗活动的真实写照，护理病历可以记录对患者的治疗手段、病情观察和护理活动等资料，是病案的重要组成部分，它可以作为处理医疗纠纷的法律依据。所以规范护理病历完善病案管理在医疗活动中有重要意义，重视规范护理病历，完善病案管理制度，是现在急需解决的问题。本文通过分析护理病历现阶段存在的问题，提出相应的病案管理对策，为规范医疗信息提供参考。

【关键词】护理病历；规范；管理

【中图分类号】R479【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0562-02

病案管理现阶段存在很多问题，由于护理人员业务水平不足，很多病例会有严重涂改的迹象，所反映病情的重要内容描述不一致，病例中体现的护理措施较少、不完整等[1-2]。在病案的归属与管理上，也存在很大漏洞。所以需要制定并完善病案管理的规章制度，提高病案管理人员的素质和业务水平，从而实现病案的规范管理。

1.护理病历现阶段存在的问题

1.1护理人员业务水平不足

①存在严重的涂改迹象：病例严重涂改与病例的整洁性、规范性、特殊性和真实性等特征相违背，严重的涂改迹象使护理病历丧失了这些特性。②描述病情的主要内容不一致：在患者病历档案中，关于同一患者病情的描述，经常会有护理记录和医疗记录不同的情况出现。例如，护理记录档案中描述患者有进食呕吐的现象，而医疗记录中写的是患者出现腹泻伴有呕吐的现象；……