蒋凤宝

【摘要】本文就医院在日常工作中，为了保障医疗质量和医疗安全，避免发生医疗纠纷，浅谈病案记录的重要性与法律要求，就医疗过程中容易发生纠纷的几个方面进行阐述并提出对策。

【关键词】医疗事故处理条例病历书写规范医疗纠纷病案医疗安全

【中图分类号】G27【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0486-01

高度的责任心和精湛娴熟的业务基本功是保障医疗质量和医疗安全的关键。而医疗质量和医疗安全是预防医疗过错侵权的治本之策。在医疗过程中，医务人员要严格执行三级医师负责制、会诊制度、查房制度、查对制度、交接班制度等各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全落实到位。下面，我想就医疗过程中病案的记录所容易引起纠纷的几方面分别阐述并提出对策：

一：病案的书写：病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是处理医患纠纷的重要法律依据。一些医务人员在书写病案时，记录简单、字迹不清或随意涂改，常常成为医患之间争论的焦点。病案中要涂改的字只能用双横线划掉，但要留有原始痕迹，不能用涂抹、补贴、挖洞等方法修改，不然就会被当作伪造病历的投诉依据。上级医师对下级医师病历的修改也用此方法，保留原始痕迹，并签全名、日期。另外，住院病历可以使用碳素墨水书写，门诊病历可以用圆珠笔书写。病历的内涵也扩大了，其中护理记录、手术护理记录、辅助检查报告单都列入病歷的范畴。在入院记录的即往史中加入输血史一项内容。……