楼晓文

【关键词】心肌梗死；扩张性心肌病；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0130-02

老年心肌梗死表现为症状不典型，病情复杂，病情变化迅速，并发症发生率高，死亡率高等特点。这就要求护士在护理过程中有高度的责任感、敏锐的观察力、判断力以及预见性，在护理过程中获得全面准确的资料，为治疗及护理提供可靠的依据。本文介绍1例73岁男性心肌梗死患者，合并心肌病、高血压、慢性阻塞性肺炎、肺部感染，在综合诊治过程中配合以科学有效的身心全面护理，同时进行健康指导，提高了患者对本病相关知识的认知水平和科学合理的自我观察护理方法，从而更好的配合治疗护理，提高了本患者的生存质量。由于严密细致的临床观察和护理，早期发现，使患者得到及时救治。

病例介绍：陈法林，男，73岁，因胸闷气急5天，加重1天，急诊拟“急性心肌梗死”收治入院。患者5天前无明显诱因下出现胸闷气急，伴头晕、发热、咳嗽、咳黄色浓痰。当地医院提示：心肌酶谱：CK381u/L、CK-MB31u/L、TNI5.309ng/mL、BNP大于25000ng/L、CRP35.2mg/L、WBC：6.3×109/L，心电图提示下壁导联异常Q波、S-T段抬高。肺部CT：两下肺、右肺中叶感染性病变、两侧肺气肿伴肺大泡、两侧胸膜病变。当地医院予抗炎化痰、平喘等治疗后略有好转，建议上一级医院进一步治疗，遂至我院急诊，查BNP 8820pg/ml、LDH555u/L、CK307u/L、CK-MB33u/L、HBDH547u/L、TNI8.139ng/ml。WBC8.4×109/L、CRP53.1 mg/L。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、avF导联异常Q波、S-T段抬高。肺部CT：慢支，肺气肿，两侧胸膜下多发肺大泡形成，两肺少许感染，两肺散在纤维增殖灶，心包积液，两侧胸腔少量积液。心脏彩色多普勒超声：左右室壁广泛运动减弱，左室收缩功能减低（EF29%）主动脉瓣钙化伴关闭不全（中-重度）二尖瓣关闭不全（中度-）左心增大，左室舒张功能减退，肺动脉压轻度增高，下腔静脉扩张。为进一步治疗，急诊拟急性心肌梗死收住入院。患者有高血压病史10余年，血压控制不佳有慢性阻塞性肺病史20余年。入院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、Killip4级，2、扩张性心肌病，3肺部感染，AECOPD，4、高血压病。予内科护理常规，特级护理，心电监护，血氧饱和度监护，低盐低脂饮食，速尿、螺内酯利尿，地高辛强心，阿司匹林、波立维抗血小板，克赛抗凝，他汀稳定斑块，欣康针扩冠脉，哌拉西林他唑巴坦（特治星）抗感染，益索針扩支气管，布地奈德混悬液、爱全乐雾化抗炎，沐舒坦化痰，潘托洛克护胃，杜密克通便等对症支持治疗。2天后行冠状动脉造影术，显示右冠状动脉中段重度狭窄，植入Resolute药物支架1枚。术后诊断：1、急性下壁心肌梗死，Killip4级，PCI术后，2、扩张性心肌病，心力衰竭，心功能IV级，3、肺部感染，AECOPD，4、高血压病，于5天后患者一般情况好转出院。

护理方法：

1、病情观察及护理：入院后即安置于CCU病房，严密观察病情变化，观察有无胸闷胸痛、气急、发热等情况，并监护心率、体温、血压、呼吸、血氧饱和度等，通过监护，观察各类心律失常，以便及时发现致命性心律失常而进行正确处理，遵医嘱予迅速准确用药，积极止痛、镇痛，选用双腔抗感染深静脉导管，开通深静脉通路，保持静脉管道通畅，并注意掌握药物滴速和配伍禁忌，防止引起心力衰竭和不良反应，准确记录液体出入量，监测心肌酶谱、心电图变化。

2、氧疗护理：氧疗可以提高血氧饱和度，改善心肌缺血缺氧，有效缓解心绞痛。开始以4-6L/min的流量应用鼻导管持续吸氧，3-5天后改为1-2L/min的流量间歇吸氧【1】，吸氧过程中应经常巡视，保持鼻导管、鼻塞通畅，湿化瓶要及时加水，保证氧气充分湿化后吸入，减少氧气的干燥刺激，有条件在湿化瓶中加入具有芳香味的无菌纱布包好的菊花以去除吸氧管的异味【2】。

3、休息与睡眠：老年心梗患者在发病急性期内病情最不稳定，容易出现心律失常、心力衰竭等并发症，故应绝对卧床休息，保证充分的休息和睡眠。床单位之间用布帘遮挡，使患者有一个相对独立的空间，保持空气新鲜，光线柔和自然，调整监护仪音量、亮度，达适宜水平，根据病情选择性地应用监护项目，尽量减少各种导联线和导管缠绕引起对患者卧位的限制。保持环境安静，减少探视，从而减少心肌耗氧量。

4、活动指导：适当活动可预防并发症的发生，改善心功能，提高心储备和应激能力。但在心梗1-3天内要绝对卧床休息。绝对卧床休息意味着除了呼吸、排便进行需要患者自身消耗能量，病人一切日常活动均由护士协助。护士每天帮助患者按摩下肢及旋转、伸展足部，避免长期卧床引起的并发症。如患者病情稳定，无并发症，第4-6天可床上做四肢主动活动，1周后可过渡至床边活动，根据患者的病情适当逐步增加活动量，活动量以不引起胸闷气促不适为指标。

5、饮食与排便：患者心功能下降，食欲下降，应给予高维生素、适量纤维素、足量蛋白质、低脂、低盐、易消化的清淡饮食，少量多餐，进食速度宜慢，忌辛辣、产气、刺激性食物，保持大便通畅，老年患者由于长期卧床，生活规律改变，胃肠蠕动减弱，加之排便习惯改变，易形成便秘。如排便用力不当，可使心肌耗氧量增加，促使心肌缺氧，突然加剧可导致心跳骤停。故必须保持大便通畅【3】，养成床上排便习惯。入院24小时内酌情服用缓泻剂，次日给开塞露，持续3-5次直至自行排便【4】，排便过程中严密监护患者心律、心率及胸闷胸痛情况，如有不适，及时终止并采取相应的措施。

6、PCI术的观察与护理：冠脉PCI治疗属于有创治疗，尤其是老年人，免疫力低下，各组织与器官功能下降，加上合并各种疾病，手术风险很大，还会出现并发症，故在术前除了对患者进行常规检查外，还要对可能出现的意外情况进行充分评估与预防，做好相关的准备工作。例如抢救预案、物品、器械及药品等的准备，手术操作中，护理人员要及时安慰患者，给予语言与动作上的安慰，促使患者心境更加平和，从而更好地配合手术治疗，术中持续监护，建立静脉通道，预防血压下降，心跳骤停等意外事件。术后加强监护，对患者心电监护进行严密观察，如ST-T是否改变、是否发生心律失常。如患者发生心绞痛，则考虑是否出现冠脉血栓或冠脉急性再闭塞，应及时通知医生并处理。同时由于老年人皮肤松弛，皮下脂肪薄弱，很容易发生皮下血肿并发症，应加强观察护理，在压迫止血的同时，要严密肢体末端的皮肤温度、颜色及动脉搏动等肢端循环情况。

抗凝药物的观察与护理：为了预防血栓形成，支架植入术后应采取积极的预防性措施處理。比如应用联合疗法，阿斯匹林+氯吡格雷+低分子肝素治疗。抗凝药物的应用，在一定程度上可能诱发皮下出血、血尿、穿刺部位血肿、大便潜血、口腔黏膜出血等，为此必须做好相关的观察与护理，减少出血倾向。同时可配合使用PPI护胃治疗，告知患者及家属在无特殊情况下，阿司匹林应终生服用，氯吡格雷在支架植入术后至少服用一年。

心理护理：老年心梗患者都存在不同程度的紧张、焦虑和恐惧，导致交感神经兴奋，心率增快，增加心肌耗氧量。故应做好患者的心理支持与疏导，体现个体化护理，因患者文化程度低，采用了通俗易懂的口头讲授，观阅简单、明了的宣传图片。及时准确的掌握患者的这一心理状况后，并及时控制好这一心理反应。护士在病人面前镇静，自然，以消除病人的心理危机，让患者有安全感，解答其关心的问题，有计划的让他认清自身当前情况，振奋精神，配合治疗。

患者的自我观察与护理：临床护士应耐心，细致的指导患者进行自我观察及护理，掌握自我观察护理的要点。这对疾病的治疗、康复来说非常重要。首先要教会患者定期检测脉搏及发现异常症状的方法。如胸痛发作频繁、程度较重、时间延长、休息或含服硝酸甘油无效，应及时就医。教会病人怎样正确测量体重，发现体重增加，尿量减少，胸闷、气促等情况，有可能是心功能不全的表现。其次：嘱患者出院后自觉控制心梗的危险因素，定期测量血压并控制在正常范围，调节好血脂，注意饮食，避免疲劳，保持情绪稳定等，使患者通过自我护理，增加患者康复的信心。逐步恢复自主生活，提高生存质量。

小结：本文报道1例急性心肌梗死合并扩张性心肌病，AECOPD患者成功的护理过程，经过积极合适的药物治疗，合适的病程时间段给予PCI手术，并配合科学正确的护理方法。严密监护，仔细观察，才能及时掌握病情变化，根据不同时期进行有效氧疗，心理支持，饮食与活动的指导，保持大便通畅，保证充足的休息与睡眠，并教会患者自我观察与护理，学会自我管理，以积极的心态，良好的情绪积极配合治疗与护理，减少了并发症的发生，从而达到早日康复的目的。

参考文献：

[1]李小平，蒋艳荣.急性心肌梗死老年患者拒绝吸氧原因分析及护理对策【J】护理学杂志，2010，25（7）：44.

[2]石兰萍，操静，温敏.吸氧病人的舒适护理【J】.护理研究，2004，18（13）：1163-1165.

[3]李琳.预防心肌梗死患者便秘的循证护理【J】.护理学，2007，22（3）：25.

[4]张庆凤.老年急性心肌梗死的护理探讨【J】.吉林医学，2011，32（35）：7590.