李海宽　师晓峰　郝卫东

[摘 要] 目的：比较腹腔镜下膀胱根治性切除-原位回肠膀胱术与开放手术临床效果。方法：选取2008年6月至2013年9月收治65例膀胱癌患者，采用随机数字表法将患者分为腹腔镜手术组35例和开放性手术组30例。比较两组患者围术期相关指标以及术后12个月新膀胱功能情况等。结果：与开放性手术组相比，腹腔镜组并发症发生率明显降低，手术时间明显延长，术中出血量明显降低，肠道功能恢复时间和住院时间明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组术后12个月膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率以及日、夜尿控率等指标两组差异不具有统计学意义。讨论：腹腔镜下膀胱根治性切除—原位回肠膀胱术具有创伤较小，术中出血量少，术后并发症少，且恢复较快等优势。

[关键词] 膀胱根治性切除；原位回肠膀胱术；开放性手术

中图分类号：R694 文献标识码： B 文章编号：2095-5200（2015）05-066-03

[Abstract] Objective： To compared the clinical effects of laparoscopic and open surgery for radical cystectomy with orthotopic heal neobladder. Methods： From June 2008 to September 2013， 65 bladder cancer patients were selected. The patients were divided into laparoscopic surgery group （n=35） and open surgery group （n=30） by random number table. The related indicators during perioperative and functional situations of new bladder after surgery of the patients in two groups were compared. Results： Compared with open surgery group， the patients in laparoscopic surgery group operative time was prolonged significantly， blood loss was decreased significantly， bowel function recovery time and hospital stay was reduced significantly， differences were statistical significance （P<0.05）. After surgery there was no statistical significance between the two groups of bladder capacity， intravesical pressure， maximum flow rate， date and nocturia control rate. Conclusions： Laparoscopic for radical cystectomy with orthotopic heal neobladder has advantages of small trauma， less blood loss， fewer complications， and faster recovery.

[Key words] radical cystectomy； orthotopic heal neobladder； open surgery

对于膀胱癌患者，根治性膀胱全切术作为首选治疗方案，术后需要对尿道进行改道[1-2]。目前，对于腹腔镜与开放膀胱根治性切除—原位回肠膀胱术临床效果相关学者意见并不一致[3]。因此，本研究选取2008年6月至2013年9月期间收治膀胱癌患者，比较采用腹腔镜根治性膀胱切除术和开放性根治性膀胱切除术近期疗效，旨在为膀胱癌患者临床治疗方案选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年6月至2013年9月收治65例膀胱癌患者，其中男性患者37例，女性患者28例，年龄45～76岁，平均年龄（52.87±9.93）岁。首诊患者29例，复发患者36例；27例患者有经尿道手术并行膀胱灌注病史；单发肿瘤患者23例，多发肿瘤42例；肿瘤位置：膀胱底区17例，侧壁31例，前壁9例，顶部8例；术后病理活检：尿路上皮癌58例，鳞状细胞癌7例；TNM分期：T2aN0M0 19例，T2bN0M0 38例，T3N0M0 8例。采用随机数字表法，将患者分为腹腔镜手术组35例和开放性手术组30例，两组患者年龄、性别比例、临床表现以及病理分理等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法

腹腔镜手术组患者气管插管麻醉，取仰卧位，选用5孔法取操作通道。于患者脐下作约1～1.5.cm半环形切口，以气腹针经切口正中穿刺至腹腔，充入CO2形成气腹，置入10mm穿刺套管，并放入腹腔镜，对双侧盆腔淋巴结行清扫术，将双侧输尿管、输精管、精囊、前列腺后壁以及膀胱前壁游离出来，再将膀胱及前列腺侧血管蒂和尿道离断并切除膀胱前列腺。于下腹正中脐和耻骨联合中点行4～5cm切口，将下段输尿管和远端回肠从切口拉出，在距回盲肠交界15cm处，近端切取约40cm回肠，纵行剖开后，W形状折叠成新膀胱，将输尿管插入新膀胱形成贮尿囊，并行双侧输尿管与贮尿囊吻合后放回盆腔。对下腹壁切口进行缝合，再次气腹，腹腔镜下连续吻合新膀胱与尿道，置入导尿管，放置盆腔引流管，退镜完成手术。

开放性手术组患者气管插管麻醉，取仰卧位，于下腹正中作15～20cm切口，经腹或腹膜外行膀胱、前列腺切除，以及盆腔淋巴结清扫。腹腔内距回盲肠约15cm处，切取带系膜血管弓约40～50cm回肠，沿肠系膜对侧缘纵行剖开，M形状折叠成储尿囊，将输尿管末端插入储尿囊作吻合再植，经尿道插入导尿管，通过吻合口将储尿囊置入于腹膜外，气囊充气以固定，放置盆腔引流管，关闭腹腔。

1.3 评价指标

两组患者术后均进行为期12个月随访。比较两组术后并发症、围术期相关指标以及术后12个月新膀胱功能情况等。术后并发症包括各种手术损伤、尿瘘、各种感染及肠粘连梗阻等；围术期相关指标包括手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间以及术后住院时间等；术后12个月新膀胱功能包括膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率，尿控率等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，并以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，且无围术期死亡及术中无损伤发生，腹腔镜手术患者无中转开放手术治疗。腹腔镜手术组患者术后发生尿路感染3例，肠梗阻2例，肺部感染1例，新膀胱瘘1例，肠梗阻1例，发生率为22.86%；且均可通过保守治疗而痊愈。开放性手术组患者术后尿路感染3例，肺部感染1例，肠梗阻2例，切口感染1例，腹泻1例，上消化道出血1例，应激性溃疡1例，下肢深静脉血栓1例，发生率为36.67%。与开放性手术组患者相比，腹腔镜手术组患者术后并发症总发生率均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。

与开放性手术组患者相比，腹腔镜手术组患者手术时间明显延长，术中出血量明显降低，肠道功能恢复时间和住院时间明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结果见表1。

与开放性手术组患者相比，腹腔镜手术组患者术后12个月膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率以及日、夜尿控率等相当，两组差异不具有统计学意义（P>0.05）。结果见表2。

3 讨论

膀胱根治性切除—原位回肠膀胱术以其术后患者预后良好，生活质量较高等优点，已逐渐成为尿流改道首选术式[4]。对于传统开放性膀胱切除术而言，由于膀胱和前列腺血供较为丰富，而手术切除范围较为广泛，手术时间较长，术中失血量较多，极易造成手术视野模糊而影响操作，甚至导致误伤括约肌或神经血管束[5]。

本研究结果表明，与开放性手术组患者相比，腹腔镜手术组患者术后并发症总发生率明显降低，手术时间明显延长，术中出血量明显降低，肠道功能恢复时间和住院时间明显降低，与国内外多篇文献报道一致[5-10]，这可能由于腹腔镜对操作人员熟练程度要求较高，对于初期开展腹腔镜技术人员而言，其手术时间会长于开放性手术。腹腔镜能够将术野进行放大，使得术中能够清晰辨认血管、静脉以及周边脏器等、腹腔镜手术切口相对较小，从而降低了渗血作用。由于腹腔镜手术切口小，患者创伤少以及对其它肠内脏器影响较小等优势，加快了肠道功能恢复。患者康复快，缩短了住院时间。

术后两组患者12个月膀胱容量、膀胱内压、最大尿流率以及日、夜尿控率等结果相当，说明腹腔镜手术疗效与开放手术相当。但腹腔镜手术时间长、手术技术难度大、手术费用高[11-12]，可根据患者情况应用。

参 考 文 献

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