李淑兰，侯春霞，周祖邦，张学兰，张立文，谢金慧

（甘肃省人民医院超声科，甘肃 兰州　730000）

分组方法对超声造影诊断肾透明细胞癌假包膜显示率的影响

李淑兰，侯春霞，周祖邦，张学兰，张立文，谢金慧

（甘肃省人民医院超声科，甘肃 兰州730000）

目的：本研究旨在探讨分组方法的不同对超声造影（CEUS）诊断肾透明细胞癌（CCRCC）假包膜显示率的影响。方法：回顾性分析经手术病理证实为CCRCC的83例患者（共87个肿瘤）的CEUS声像图特征，按不同分组标准进行分组。分别计算并比较不同分组方法中假包膜显示率，分析分组方法不同是否影响假包膜显示率。结果：7种不同分组方法中，第3种、第5种及第6种分组方法各组间假包膜显示率有显著差异，余分组标准中各组假包膜显示率无差异。结论：分组方法不同，CEUS对CCRCC假包膜显示率不同，分组方法影响CCRCC中CEUS假包膜显示率。

腺癌，透明细胞；肾肿瘤；超声检查，多普勒，彩色

肾恶性肿瘤中肾透明细胞癌（CCRCC）最常见，恶性程度最高，近年来超声造影（CEUS）在肾脏方面的应用，特别是对肾脏肿瘤的诊断，已成为人们研究的重点。已有的研究表明CCRCC因具有富血供、合并坏死及假包膜的特征而可以跟肾脏良性肿瘤鉴别［1-9］，尤其是假包膜的发现被认为是肾脏恶性肿瘤的一个有力证据，但不同研究报道假包膜显示率不同，分组标准不同可能是其原因之一，本研究对同一组CCRCC病例按不同标准分组，以期发现分组标准不同对CEUS中假包膜显示率的影响。

1　资料与方法

1.1研究对象

分析2008年1月—2013年3月在我院接受肾脏肿瘤CEUS检查并经手术病理证实为CCRCC病例83例（共87个肿瘤），其中男62例，女21例，年龄27～82岁，平均（56.2±13.7）岁，CEUS前均未经药物及手术治疗，其中79例为单发病灶，1例为双侧肾罹患肿瘤，3例为同侧肾脏多发病灶。肿瘤直径：最大径1.2～11.0（4.60±2.5）cm；最小径1.0～8.0（3.4± 1.7）cm。

1.2仪器与造影剂

采用GE Logiq 9和ALOKAα10彩色多普勒超声诊断仪，选用C5-2探头，具有低机械指数实时谐频超声造影功能，机械指数为0.07～0.11，造影剂采用SonoVue（Bracco，Italy）。

1.3检查与分析方法

1.3.1检查方法

先行常规超声检查，在二维灰阶模式下显示肾内病灶，然后选取能同时显示肿瘤及其周围肾组织的切面作为造影观察面。嘱患者屏气，连续实时观察肿瘤及瘤旁肾皮质的动态灌注过程3～4分钟。将检查时采集的肾肿瘤动静态图像均存储于仪器及外接工作站内。

1.3.2分析方法

分组方法：根据已有文献，按7种不同分组标准对同一组病例共87个肿瘤进行分组。第1种分法：参照Xu的文章，按肿瘤最大径≤3 cm及＞3 cm分为2组；第2种分法：参照蒋珺［10］的文章，按肿瘤最大径≤3 cm、3.1～5 cm、＞5 cm分为3组；第3种分法：参照朱绫琳的文章［11］，按T1期及T2～T3期分为两组；第4种分法：参照Yamashita的文章［12］，按肿瘤最大径≤4 cm及＞4 cm分为两组；第5种分法：参照李淑兰的文章［13］，按T1a、T1b、T2～T3期分为3组；第6种分法：参照Jiang的文章［14］按肿瘤最大径≤2 cm、2.1～5 cm、＞5 cm分为3组；第7种分法：参照Jiang的文章，按肿瘤最大径≤2 cm、2.1～3 cm、3.1～4 cm、4.1～5 cm、5.1～6、＞6 cm分为6组。

检出假包膜征的评价标准：假包膜的检出由两位从事CEUS诊断超过4年的超声科医生进行独立双盲评价。采用两种方式：肉眼观察及软件定量分析相结合的方法评价假包膜的检出，首先肉眼观察肾肿瘤CEUS图像，若肿瘤周边可观察到明显环状强回声则直接记为检出假包膜（图1），对不能确定者或两位评价者有争议的肿瘤用时间-强度分析（TIC）对其造影图像进行定量评价（图2）。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料两组比较用一般四格表χ2或Fisher精确概率法，单向有序列联表用非参数的秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

根据不同分组标准，将87个肿瘤共按7种分组标准分别分组并进行分析、比较。

2.1CEUS假包膜征显示率有统计学差异的分组标准

见表1。第3种分组方法：分为两组，第1组假包膜显示率（77.33%）较第二组假包膜显示率（33.33%）明显提高，差异有显著统计学意义（χ2= 9.780，P=0.004）。

表1　各组CEUS假包膜显示率有统计学差异的分组方法

第5种分组方法：分为3组，3组间CEUS假包膜显示率有统计学差异（P=0.014），第1组、第2组假包膜显示率（75.00%、84.00%）均显著高于第3组（44.44%），差异有统计学意义（P=0.006、P=0.021），虽然第2组（84.00%）假包膜显示率高于第1组（75.00%），但差异并无统计学意义（P=0.387）。

第6种分组方法：分为3组，第2组假包膜显示率（82.00%）显著高于第 1组（58.33%）及第 3组（56.00%），且差异有统计学意义（χ2=6.562，P= 0.038），但第1与第3组假包膜显示率无显著差异。

2.2CEUS假包膜征显示率无统计学差异的分组标准

见表2。第1种分组方法、第2种分组方法、第4种分组方法及第7种分组方法各组间假包膜显示率均无统计学差异（P＞0.05）。

表2　各组CEUS假包膜显示率无差异的分组方法

3　讨论

CCRCC在肾脏恶性肿瘤中最常见，恶性程度最高。已有的研究表明［15］，CEUS中假包膜征的发现是肾脏恶性肿瘤的一个有力证据。

目前关于CEUS诊断CCRCC假包膜征的显示率在不同研究中存在结果不一致、甚至截然相反的现象。Yamashita等对CCRCC的研究中认为随着肿瘤瘤体的增大，尤其是大于4 cm后，假包膜的显示率是降低的［16］，朱绫琳等认为假包膜征在pT1期的出现率显著高于非pT1期，但蒋珺等［17］在对CCRCC的研究中却发现3～5 cm组肿瘤的假包膜显示率最高，显著高于≤3 cm组及＞5 cm组，而Jiang的研究显示在CCRCC中2.1～5 cm组假包膜显示率显著高于＜2 cm和＞5 cm组，但Xu等对RCC的研究中认为CEUS中肿瘤＞3 cm组的假包膜显示率高于≤3 cm组肿瘤。

图1　肾透明细胞癌超声造影图（CEUS示肿瘤周边可见明显环状强回声，箭头）。　图2　肾透明细胞癌CEUS时间-强度拟合曲线图。图2a：肾透明细胞癌CEUS时间-强度拟合曲线（皮质增强期）；图2b：肾透明细胞癌CEUS时间-强度拟合曲线（皮质、髓质增强期）。红色曲线：肿瘤周边；黄色曲线：正常肾实质；蓝绿色曲线：肿瘤内部。根据红色、黄色、蓝绿色3条时间-强度拟合曲线可以判断出约9 s时肿瘤周边快速增强，早于瘤体内及正常肾实质，约15 s达峰，后快速消退，达峰时间及消退时间均早于病灶内增强最高处，强度高于病灶内增强最高处，可以判断出肿瘤周边存在高增强环。Figure 1.Contrast-enhanced ultrasound image of CCRCC（The sonographic criterion for the presence of a pseudocapsule sign is a rim of perilesional enhancement on contrast-enhanced imaging，arrowhead）.　Figure 2.　Time-intensity curve in the CEUS of CCRCC.Figure 2a：phase of cortex enhancement；Figure 2b：phase of cortex and medulla enhancement.Red curve：peritumoral area；Yellow curve：the ipsilateral normal renal parenchyma；The blue-green curve：tumor.According to the three time-intensity curves，peritumoral area begin to enhance at about 9 s，reachs peak at about 15 s and fades fast then.Time for reaching peak and fading is less and enhancement is more obvious than the most obviously enhanced region within the tumor.This is an indication of the existence of a highly enhanced rim in peritumoral area.

基于已有的研究结果，分析其假包膜的显示率，笔者发现各组研究中分组标准不同。笔者将同一组病例共87个肿瘤按不同分组方法分别进行分组，结果显示：按病理分期T1期及T2～T3期分为两组的第3种分组方法中，T1期组假包膜显示率（77.33%）较T2～T3期组假包膜显示率（33.33%）显著提高；按T1a、T1b、T2～T3分为3组的第5种分组方法中，T1a及 T1b期组假包膜显示率分别高达 75.00%及84.00%，显著高于T2～T3期组的44.44%，且差异均有统计学意义，虽然笔者研究发现T1b组假包膜显示率较T1a组有所提高，但并无统计学差异；按瘤体最大径分别将≤2 cm，2.1～5 cm，＞5 cm分为3组的第6种分组方法中显示2.1～5 cm组假包膜显示率最高，高达82.00%，而≤2 cm组及＞5 cm组假包膜显示率只有58.33%和56.00%，且差异有统计学意义。继续对依据第1、2、4及第7种分组方法进行分组的87个CCRCC的假包膜显示率进行分析，发现依据这几种分组方法分组的各组假包膜显示率并无统计学差异，这与Yamashita、Xu等的研究结果不一致。进一步的分析，笔者发现Xu的研究是基于RCC肿瘤，而本次研究是基于CCRCC肿瘤，目前的研究表明RCC中各种病理类型肿瘤假包膜显示率是不同的［15］，病例选择不同可能是造成本研究与Xu的研究假包膜显示率不同的原因之一。

基于以上的研究，笔者认为分组方法不同，假包膜显示率不同，分组标准不同是造成不同研究中CEUS诊断CCRCC假包膜征结果不一致的主要原因。

通过对第5、第6种分组方法中假包膜显示率的研究，笔者发现CEUS中假包膜显示率与瘤体病理分期或肿瘤的最大径并不是简单的呈线性负相关，而是呈中间高，两头低的特点。一般体积较小的肿瘤分期也低，这可以解释造成第5种分组方法中虽然T1b期组、T1a期组均较T2～T3期组假包膜显示率明显增高，但T1b期组与T1a期组并无差异的原因在于这两组均包含最大径介于2.1～5 cm的肿瘤，从而使两组间无统计学差异。虽然在第7种分组方法中各组间假包膜显示率无统计学差异，但第4组（4.1～5 cm）假包膜显示率明显高于其它5组，也可以进一步验证这个观点。分析CEUS中假包膜显示率出现上述特点的原因可能与这一径线肿块假包膜达到一定的厚度及较完整有关［15］。

通过对同一组CCRCC病例按不同分组标准进行分组，笔者发现，除部分因病例选择不同外，分组标准不同是造成CEUS诊断CCRCC的假包膜显示率不同的主要原因，因此笔者认为在以后的研究中应尽量统一分组标准，并进行多中心联合研究，以避免分组标准不同所造成的研究结果差异。

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Influence on detecting pseudocapsule sign with methods of grouping in clear cell renal carcinoma

LI Shu-lan，HOU Chun-xia，ZHOU Zu-bang，ZHANG Xue-lan，ZHANG Li-wen，XIE Jin-hui
（Department of Ultrasound，People's Hospital of Gansu Province，Lanzhou 730000，China）

Objective：To evaluate the influence with different methods of grouping on detecting pseudocapsule sign of clear cell renal carcinoma（CCRCC）diagnosed by CEUS.Methods：The features of CEUS of 87 CCRCCs in 83 patients confirmed by pathology were retrospectively analyzed.Samples were divided into different groups by different methods of grouping criteria.The frequency of pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS was calculated and compared in different methods of grouping to analyse their influence on detecting pseudocapsule sign.Results：Among all the seven methods of grouping，there was statistically significant difference between the third，fifth and sixth grouping methods for detecting pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS.No differences were found in the other grouping methods.Conclusion：Detection of pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS will be different according to different methods of grouping.The methods of grouping can affect the detection of pseudocapsule sign of CCRCCs diagnosed by CEUS.

Adenocarcinoma，clear cell；Kidney neoplasms；Ultrasonography，Doppler，color

R737.11；R730.261；R445.1

A

1008-1062（2015）05-0334-03

2014-08-14

李淑兰（1976-），女，宁夏人，主治医师。