张翊伦 赵代伟 张强 曹坤

贵州省肿瘤医院头颈肿瘤外科，贵阳 550003

结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿4例的诊治分析

张翊伦 赵代伟 张强 曹坤

贵州省肿瘤医院头颈肿瘤外科，贵阳 550003

结节性甲状腺肿是甲状腺最常见的一种良性结节，其是由甲状腺肿演变而来的。甲状腺肿是指甲状腺体积的增大，包括毒性甲状腺肿和非毒性甲状腺肿。结节性甲状腺肿可合并甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、桥本甲状腺炎，但结节性甲状腺肿病灶中合并甲状舌管囊肿实属罕见。本文通过对我院收治的4例结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿的临床资料进行总结分析，初步提出了结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿的发病机制可能是在早期甲状腺下降过程中，位于甲状腺实质内的甲状舌管未退化闭锁而形成，其治疗方法首选手术。

结节性甲状腺肿;甲状舌管囊肿;甲状腺功能亢进

结节性甲状腺肿是非毒性甲状腺肿中的一部分，它是甲状腺肿的后期表现形式，也是甲状腺肿中最常见的一种病理类型。甲状腺舌管囊肿是一种与甲状腺发育有关的先天性畸形疾病，可发生于任何年龄，但20岁以前多见，是颈部包块中较为常见的一种疾病，但结节性甲状腺肿病灶中同时合并有甲状舌管囊肿的情况却鲜有报道。本文将本院收治的4例结节性甲状腺肿合并甲状腺舌管囊肿患者的诊治情况进行回顾性分析，结果报道如下。

1 病例资料

本院2007年8月～2012年8月收治了4例结节性甲状腺肿合并甲状腺舌管囊肿患者，其中男性1例，女性3例；发病年龄53～62岁，中位年龄57.5岁。发病时间:1例发病时间最短为3 d，1例最长为2年多，2例发病时间分别为1～2周。临床表现及体征:4例患者均表现为颈部无痛性肿块，1例肿块位于甲状腺峡部，1例位于甲状腺左叶，2例位于甲状腺右叶。肿块直径为2 cm的2例，直径为5 cm的2例。位于峡部肿块随伸舌上下移动的1例；3例不随伸舌上下移动，但随吞咽上下移动。术前检查:4例患者术前均行B超检查，2例B超提示甲状腺右叶囊实性包块，考虑为结节性甲状腺肿或腺瘤出血囊性变；1例B超提示甲状腺左叶低回声团块；1例B超提示颈部正中皮下囊实性团块，该患者颈部CT提示为甲状腺峡部囊性占位。术前细针穿刺细胞学(FNAC)检查:3例行FNAC检查，其中2例考虑结节性甲状腺肿出血囊性变，位于峡部的未能确定组织来源，均未提示合并甲状舌管囊肿情况。术前甲状腺功能检查:2例四碘甲状腺原氨酸(T4)偏高，3例超敏促甲状腺激素(TSH)稍低。手术及术中快速冰冻病理切片结果:4例患者均行甲状腺部分切除术，术中均证实为囊实性肿块，内有咖啡样囊液；其中位于峡部肿块的患者，其基底部似乎向上走向舌骨后方，但术中仔细解剖后未见明显的管状结构；其余3例术中探查未发现有从舌骨后下方发出的管状或条索状结构。4例患者的标本均常规送检快速冰冻病理切片［1］，快速冰冻病理结果明确为结节性甲状腺合并甲状舌管囊肿的2例，分别位于甲状腺峡部和左叶，另外2例的甲状腺右叶肿块是在术后常规石蜡切片中证实合并甲状舌管囊肿的。治疗结果:4例患者术后均无切口感染，康复顺利。随访4～7年，无一例复发。

2 讨论

结节性甲状腺肿是甲状腺最常见的一种良性结节，是由甲状腺肿演变而来的。甲状腺肿是指甲状腺体积的增大，其包括毒性甲状腺肿和非毒性甲状腺肿，全球有4%～10%的发病率。非毒性甲状腺肿分为散发性和地方性甲状腺肿，其主要原因与碘缺乏有明显的关系。由于人体内长期碘缺乏，甲状腺功能出现异常，TT4水平下降，TSH水平上升，T4与TSH呈负相关。甲状腺在TSH等多种生长刺激因子的作用下生长并形成结节，结节的形成主要是各个甲状腺滤泡细胞对这些生长刺激因子的反应存在异质性的结果［2］。结节性甲状腺肿可引起甲亢、结节恶变、出血囊性变、压迫颈部神经、血管、气管及食管而导致相应的压迫症状，可以通过B超、CT、FNAC甚至手术来明确［3-5］。

甲状舌管囊肿是甲状腺发育畸形的一种表现，是由于甲状腺舌管退化不全引起的，遂后在颈部中线形成先天性囊肿。本病好发于青少年，1～10岁儿童多见，以男性居多［6］，病程可为1个月～12年。个别患者可到年老时才发病，周彦等［7］的报道，最大发病年龄为71岁。临床上囊肿可位于舌盲孔至胸骨切迹之间的任何部位，但以舌骨上、下部最为常见。囊肿多呈圆形，边界清楚，与周围组织无粘连，触之柔软，随伸舌或吞咽动作而上下移动，可借助B超、CT检查明确诊断［8-14］。如果甲状舌管囊肿症状体征不典型，常易误诊［15-18］，另外颈部颏下区气管支气管囊肿和异位的甲状腺或者甲状腺肿瘤还可能被误诊为甲状舌管囊肿［19-23］。

结节性甲状腺肿可合并甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、桥本甲状腺炎［24-28］，但结节性甲状腺肿病灶中合并甲状舌管囊肿实属罕见。复习报道的文献中，多为结节性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤或者甲状腺癌的报道，鲜有结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿的报道，刘秀玲等［29］报道了1例异位甲状腺合并甲状舌管囊肿的诊治。本文4例患者中，发病时间最短为3 d，最长者为2年多，肿块位于甲状腺右叶2例，位于甲状腺左叶1例，位于甲状腺峡部1例，均表现为囊实性肿物，随吞咽上下移动，肿块位于峡部的患者由于随伸舌上下移动在术前即考虑合并甲状舌管囊肿的可能性，其余3例均未考虑，术前B超、CT及FNAC检查均未能提示合并甲状舌管囊肿的可能性。结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿的发病机制可能与甲状腺在胚胎期发育异常有关。甲状腺起源于内胚层，是胚胎内分泌腺中最早出现的腺体。胚胎第4周期，在原始咽底正中处，相当于第1咽囊平面的奇结节尾侧，内胚层细胞增生成为甲状腺原基。早期甲状腺原基从咽底间尾侧生长，借细长的甲状舌管与原始咽底壁相连。正常情况下，在胚胎第6周此管萎缩退化。由于各种原因导致甲状舌管退化不全，其管内被覆上皮细胞分泌黏液造成囊性扩张，则可能在颈部正中甲状腺下降途径的任何位置出现甲状舌管囊肿［2］，绝大多数情况下甲状腺舌管囊肿均位于舌骨下方正中或偏向一侧［5］，与舌骨相连或自舌骨后上方向上通向舌盲孔，可被覆层鳞状上皮、黏液上皮、柱状上皮或三层混合，周边间质中常见黏液腺和甲状腺滤泡。甲状腺下降的整个过程都与甲状舌管密切相关，如果将甲状舌管分为3段，第1段为起始段，即口咽底至舌骨；第2段为舌骨至甲状腺段；第3段为甲状腺实质段。在临床工作中，外科医生遇到的甲状舌管囊肿通常发生在第2段。分析甲状腺实质内出现甲状舌管囊肿的机制可能是甲状舌管第1、2段萎缩退化，而第3段未萎缩退化，则在甲状腺实质内形成甲状舌管囊肿，由于早期甲状腺内的甲状舌管囊肿相对较小，未被患者发现，而当甲状腺发生病变时，颈部出现明显的肿块才就诊，此假设有待于累积更多的病例进一步证实。

根据我国2011年版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南，对甲状腺结节应作良恶性评估，如果是考虑良性甲状腺结节，没有合并甲亢且无相应的压迫症状，是可以追踪观察的，无绝对手术指征。由于甲状舌管囊肿可能发生感染甚至形成瘘，所以首先考虑手术，但对于甲状腺结节合并甲状舌管囊肿的治疗，上述指南并未说明，本人认为结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿虽属良性范畴，但其有发生感染的可能性，甚至发生了感染找不到原因。临床上偶尔遇到的化脓性甲状腺炎是否与此有关，有待进一步证实，故术前如果明确结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿应积极手术，术中应注意肿块基底部的走向，如果明确有条索状或管状结构从舌骨后方向下走行，须将舌骨中段切断，于舌根部切断甲状舌管，将甲状舌管、舌骨及甲状腺结节完整切除，否则易导致术后甲状舌管囊肿复发。结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿的情况在术前很难明确，故要求手术医生在行甲状腺手术时应仔细探查，避免留下隐患。

结节性甲状腺肿合并甲状舌管囊肿实属甲状腺良性病变，术中探查只要发现有条索状或管状结构从舌骨后方向下走行，须将舌骨中段切除，于舌根部切断甲状舌管，将甲状舌管、舌骨及甲状腺结节完整切除，术后预后好。本文4例患者术后随访4～7年，效果良好，无一例复发。

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Diagnosis and treatment analysis of 4 cases of nodular goiter combine with thyroglossal duct cyst

ZHANG Yi-lun ZHAO Dai-wei ZHANG Qiang CAO Kun
Department of head-neck surgery,Tumor Hospital of Guizhou Province,Guiyang 550003,China

Nodular goiter is one of themost common benign thyroid nodules,which evolved from goiter.Goiter refers to the increasing volume of thyroid,including toxic goiter and non toxic goiter.Nodular goiter can happen with hyperthyroidism,thyroid adenoma,thyroid cancer,Hashimoto′s thyroiditis,but lesion of nodular goiterwith thyroglossal duct cyst is rare.This paper summarizes the analysis of 4 cases of nodular goiter combine with thyroglossal duct cyst admitted to our hospital.Preliminarily putting forward the pathogenesis of nodular goiter with thyroglossal duct cystmay be the thyroglossal ductwhich is not degraded and atresia in the early stages of thyroid decline,the preferred treatment is surgery.

Nodular goiter;Thyroglossal duct cyst;Hyperthyroidism

R581

A

1674-4721(2015)09(c)-0174-03

2015-05-09 本文编辑:李秋愿)

张翊伦(1969-)，男，硕士，副主任医师，主要从事甲状腺外科疾病的研究