万晓洁，李晓琳，郑飞云

（温州医科大学附属第一医院　妇科，浙江　温州　325015）

宫腹腔镜联合治疗在宫角妊娠中的应用

万晓洁，李晓琳，郑飞云

（温州医科大学附属第一医院妇科，浙江温州325015）

目的：评价宫腹腔镜联合治疗宫角妊娠的疗效。方法：回顾性分析我院2012年4月至2015年4月收治的40例宫角妊娠患者的临床病例资料，根据手术方式的不同将其分为3组，即开腹手术组、腹腔镜组和腹腔镜监视下宫腔镜组（宫腹腔镜组），比较3组的疗效。结果：宫腹腔镜组的手术时间、术后排气时间及住院时间均小于其他2组，但hCG恢复正常时间最长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后第2天较术前的血hCG下降率，3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：宫腹腔镜联合治疗宫角妊娠具有微创、出血少、恢复快、能保留子宫完整性且最大程度保留患者生育功能等优点。

宫角妊娠；宫腔镜；腹腔镜

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角部，向宫腔侧发育生长，是一种少见的异位妊娠，大约占异位妊娠的0.8%～7.0%［1］。由于其种植部位的特殊性及早期临床症状的不典型（未破裂型），临床上对于宫角妊娠的诊断和治疗存在一定的难度。宫角妊娠一旦破裂，常引起腹腔内大出血，容易发生失血性休克，危及生命，孕妇病死率高达2.5%，是其他部位异位妊娠的7倍。以往，对于宫角妊娠的诊断仅根据血hCG和阴道B超，甚至有些病例直至发生休克进行手术时才能确诊。近年来，随着宫腹腔镜的应用，大大提高了宫角妊娠的诊断准确率及保守成功率。现回顾性分析我院收治的40例宫角妊娠患者的临床资料，评价宫腹腔镜联合治疗在宫角妊娠治疗中的优越性。

1　资料和方法

1.1一般资料 2012年4月至2015年4月我院收治的40例宫角妊娠患者，年龄22～45岁，平均30.48岁。其中6例为第1次受孕，其余均为多次受孕，受孕次数最多为9次，平均2.65次。人工流产次数0～8次，平均1.78次。

30例患者有明确停经史，36～90 d不等，平均53.23 d。34例患者有不同程度的腹痛或阴道流血，其中1例为胚胎移植术后28 d下腹痛，1例为顺产后4个月阴道流血，5例为药物流产或人工流产后阴道出血不止。3例宫角妊娠破裂出现失血性休克，内出血量最多为2 000 mL，余患者无明显症状。

3例因急诊手术未测血hCG，余37例均有不同程度的血hCG升高，为8～47 009 IU/L，平均17 594.76 IU/L。39例阴道B超检查患者中，13例（占33.3%）诊断为宫角妊娠，12例（占30.77%）诊断为宫角妊娠可疑，余诊断为输卵管妊娠或宫内妊娠。

40例患者中，3例（占7.5%）有盆腔炎史，4例（占10%）为残角子宫宫角妊娠，10例（占25%）有盆腹腔手术史（1例有阑尾炎手术史，4例有剖宫产史，5例患者因不孕或宫外孕曾行经腹或腹腔镜下患侧或双侧输卵管结扎、切除术或通液术），1例为胚胎移植术后。

1.2分组 根据治疗方法的不同将患者分为3组：开腹手术组（15例，包括2例破裂型），根据术中情况及患者生育要求，行宫角切开取胚术及患侧输卵管切除术；腹腔镜组（15例，包括1例破裂型），镜下探查确诊为宫角妊娠，行宫角切开取胚术、宫角楔形切除术、切除患侧的宫角和输卵管及宫角修补术；宫腹腔镜组（10例），9例在腹腔镜监视下行宫腔镜下宫角吸刮术或钳夹术，直至妊娠物清除干净，1例因宫角妊娠破裂，行腹腔镜下宫角妊娠物清除术+宫角修补术。3组患者年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3方法 比较3组患者的手术时间、术后排气时间、hCG下降率、hCG恢复正常时间、术后住院时间、手术费用。40例患者术后均复查B超，随访至月经来潮。

1.4统计学处理方法 采用SPSS19.0软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，多组完全随机设计资料多个样本比较采用LSD检验或Kruskal-wallis检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效比较 宫腹腔镜组的手术时间、术后排气时间及住院时间均小于其他2组，但hCG恢复正常时间最长，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；腹腔镜组的术后排气时间及住院时间小于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），但在手术时间方面2组差异无统计学意义（P＞0.05）；开腹手术组的手术费用最低，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第2天较术前的血hCG下降率，3组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　3组疗效比较

表1　3组疗效比较

组别　n　　手术时间（min）　排气时间（h）　hCG下降率（%）　住院时间（d）　　手术费用（元）　hCG恢复正常时间（d）开腹手术组　15　50.2±7.5　32.1±8.4　83.3±23.0　5.0±1.2　4 759.2±1 774.7　32.7±7.8腹腔镜组　15　45.4±8.5　18.1±3.2　85.6±21.9　3.5±1.3　8 163.5±1 052.8　31.9±8.8宫腹腔镜组　10　25.2±6.7　9.2±2.3　89.6± 6.7　2.0±0.7　7 020.9±1 243.8　38.8±8.2 P ＜0.05　　＜0.05　　＞0.05　　＜0.05　　＜0.05　　＜0.05

2.2随访结果 术后40例患者无一例失访，血hCG均呈进行性下降，均随访至血hCG恢复正常，术后复查B超无一例残留，月经均在25～50 d后来潮。

3　讨论

3.1高危因素 宫角妊娠的高危因素包括盆腔炎病史、盆腔手术史、子宫畸形、辅助生殖技术的应用及同侧输卵管切除史［2］。近年来随着人工流产操作的增加，女性盆腔炎、宫外孕及不孕症发病率增高，宫外孕保守治疗增加及辅助生殖技术的发展及应用，宫角妊娠的发病率呈上升趋势。本组40例患者中，仅6例无流产史，余患者均有人工流产史，有的甚至高达8次；3例（占7.5%）有盆腔炎史，4例（占10%）为残角子宫宫角妊娠，10例（占25%）有盆腹腔手术史（1例有阑尾炎手术史，4例有剖宫产史，5例患者因不孕或宫外孕曾行经腹或腹腔镜下患侧或双侧输卵管结扎、切除术或通液术），1例为胚胎移植术后。

3.2 诊断 目前国内关于子宫角妊娠的诊断多依据Jansen等提出的诊断标准：腹痛伴有子宫不对称增大，继以流产或阴道分娩；直视下发现子宫角一侧扩大伴有圆韧带外侧移位；胎盘滞留在子宫角部［3］。符合上述任何一项即可考虑为宫角妊娠，但后两项在手术中才能确定。随着微创技术的发展，通过宫腹腔镜我们能直观地了解宫腔内或腹腔内妊娠物的准确位置、形态、大小等情况，明确宫角妊娠的诊断，因此显著地提高了宫角妊娠的诊断率。国内有文章报道超声诊断符合率为68.2%～86.2%［4-5］，宫腹腔镜诊断符合率达100%［6］。本组资料中39例患者行阴道B超检查，其中只有13例（占33.3%）诊断为宫角妊娠，12例（占30.77%）诊断为宫角妊娠可疑，余诊断为输卵管妊娠或宫内妊娠。故当根据血hCG、阴道B超及症状不能明确宫角妊娠诊断时，应行宫腔镜或腹腔镜检查，以免造成误诊及延误治疗。

3.3治疗方法 宫角妊娠的传统治疗方法是开腹手术，但开腹手术创伤大，且可能造成盆腔粘连、继发不孕、瘢痕子宫、妊娠期子宫破裂等并发症。近年来随着宫腹腔镜在妇科手术中的广泛应用，宫角妊娠的治疗方法从传统经腹手术转变为腹腔镜下、宫腔镜下或宫腹腔镜联合下手术治疗。无论是开腹或腹腔镜下宫角切开取胚术+患侧输卵管切除术，均需行宫角修补术，术后需避孕1～2年［7］，降低了患者生育能力。宫腔镜检查能直视孕囊位置、大小、形状、宫角情况，指导定位刮宫，创伤小，恢复快，能保留生育功能，但术中存在宫角破裂、大出血的风险，若同时于腹腔镜监视下行宫腔镜下妊娠物清除，则能直视宫角膨隆大小，评估行宫腔镜检查风险，可增加手术安全性及避免二次手术，同时也保留输卵管及宫角完整性，最大程度保留生育功能。在本组资料中，宫腹腔镜组患者的术后排气时间及手术时间大大缩短，但hCG恢复正常时间最长，可能因宫腔镜操作时动作需轻柔，以避免宫角破裂，无法像其他两种手术方式清除妊娠物直至正常肌层，许会有少许残留，故hCG下降幅度慢，但术后随访无一例残留。

总之，宫腹腔镜联合治疗用于未破裂型宫角妊娠，具有微创、出血少、恢复快、能保留子宫完整性且最大程度保留患者生育功能等优点，在诊治宫角妊娠中具有较大优势。

［1］苏峻， 刘金炜， 杜炜杰. 腹腔镜联合宫腔镜手术取胚治疗未破裂型宫角妊娠12例临床分析［J］. 浙江医学， 2011， 33 （2）： 254-255

［2］Soriano D， Vicus D， Mashiach R， et al. Laparoscopic treatment of cornual pregnancy: a series of 20 consecutive cases ［J］. Fertil Steril， 2008， 90（3）: 839-843.

［3］丁红， 杜涛， 陈立斌， 等. 宫角妊娠的发生及诊治变化特点48例分析［J］. 实用妇产科杂志， 2008， 24（7）： 429-430.

［4］袁秋玮. 腹腔镜在宫角妊娠中的应用［J］. 浙江创伤外科，2009， 14（2）： 160-161.

［5］官勇， 李胜利， 陈琮瑛， 等. 子宫角妊娠的超声特征与误诊分析［J］. 中华医学超声杂志， 2012， 6（9）： 539-543.

［6］谢辉. 宫腔镜诊治宫角妊娠126例临床分析［J］. 中外医疗，2011， 30（11）： 46-47.

［7］宗平. 孕期子宫破裂26例分析［J］. 齐齐哈尔医学院学报，2013， 34（21）： 3201-3202.

（本文编辑：丁敏娇）

R714.22

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.017

2015-07-11

万晓洁（1985-），女，浙江温州人，住院医师，硕士。

郑飞云，主任医师，Email：zfy5710@163.com。