陈勇春，杨运俊，许化致，郭献忠

（温州医科大学附属第一医院　放射科，浙江　温州　325015）

3D-CTA对急性自发性颅内出血病因的筛选作用

陈勇春，杨运俊，许化致，郭献忠

（温州医科大学附属第一医院放射科，浙江温州325015）

目的：探讨三维CT血管造影（3D-CTA）对急性自发性颅内出血（ICH）的病因诊断价值。方法：回顾性分析自2013年11月至2014年9月间在本院经CT证实为急性自发性ICH和253例患者其影像学资料，所有患者行3D-CTA、数字减影血管造影（DSA）检查。3D-CTA后处理图像与DSA图像由2位放射科医师用双盲法进行分析。结果：253例患者中以脑实质血肿为主27例，脑室系统积血12例，以蛛网膜下腔出血（SAH）为主214例。在DSA下，共发现畸形血管团17例、烟雾病（MMD）13例、动脉瘤178例（单发153例，多发25例）。在3D-CTA检查中，发现所有脑室内出血患者的病因，其敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均为100.0%；脑实质出血患者漏诊2例畸形血管团，直径都＜2 mm，其敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为90.9%、100.0%、100.0%、71.4%；而在SAH患者中，漏诊4例，误诊1例微小动脉瘤，其敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为97.8%、97.8%、99.4%、90.5%。结论：3D-CTA对急性自发性ICH病因诊断具有很高的敏感性和特异性，可作为急性自发性ICH病因筛查的首选诊断方法。

颅内出血；三维CT血管造影；数字减影血管造影

自发性颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）的发病率占脑卒中的10%～30%，可导致严重的残疾和高病死率［1］。一直以来，数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）是颅内血管疾病的诊断“金标准”［2-3］。与DSA相比，三维CT血管造影（three dimensional computed tomographic angiography，3D-CTA）是一种无创性、快捷、安全的检查方法，且大多研究表明3D-CTA对蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemonhage，SAH）患者的检测具有较高的诊断价值，但对非SAH的ICH病因诊断价值的研究文献报道较少。本研究通过对比DSA来探讨3D-CTA诊断急性自发性ICH病因诊断的准确性以及作为手术治疗依据的可靠性。

1　资料和方法

1.1一般资料 收集2013年11月至2014年9月在我院治疗的急性ICH患者，并符合以下标准：①有或无临床症状，临床诊断为自发性ICH；②住院期间进行3D-CTA及DSA检查。排除标准：①既往有出血病史并治疗；②无DSA检查；③图像质量差；④有外伤病史。共纳入253例患者，其中女141例，男112例，年龄13～82岁，平均（52.62±13.15）岁；其中以脑实质血肿为主27例，脑室系统积血12例，以SAH为主214例。

1.2CTA和DSA检查 采用GE Light speed pro 64排螺旋CT扫描。3D-CTA扫描参数：层厚0.625 mm，电压120 kV，电流380 mA，经肘静脉注入对比剂，剂量70～80 mL，注射流率2.5～3.0 mL/s，扫描范围自枕大孔下缘至顶结节上缘水平，扫描线与颅底平行。以上扫描数据传输至后处理工作站（ADW4.5版）。原始图像三维后处理技术采用容积重建（VR）和最大密度投影（MIP），以VR为主。DSA检查采用Seldinger法，局麻股动脉插管行常规全脑动脉血管造影，图像增强器矩阵像素1024×1024。检查时患者仰卧于带有C型臂的血管造影床上，C型臂旋转360°。DSA常规检查分别摄取颈动脉和椎动脉的正、侧位，血管重叠显示不佳时再根据情况加不同角度斜位。扫描数字信息传至3D工作站，根据动脉瘤不同部位及其形态进行相应旋转显示，必要时采用表面重组及MinIP获得三维图像。

1.3图像分析 所有3D-CTA后处理图像与DSA图像均有由2位放射科医师用双盲法进行分析。发现血管畸形需观察其畸形血管团大小、供血动脉及引流静脉。发现动脉瘤时需要观察瘤体形态、瘤颈长度及其宽度、瘤体与载瘤动脉的角度关系、主供血动脉来源以及动脉瘤与临近血管、颅骨的解剖关系。在工作站上通过旋转最大程度暴露上述观察指标。VR是主要观察方法，MIP用来辅助VR，主要观察病灶内有无钙化及供血动脉管腔内有无血栓形成。

1.4统计学处理方法 采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。以DSA为诊断标准，分别计算3DCTA对ICH病因诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值，用x2检测2组差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

图1　3D-CTA对烟雾病的诊断

2.1DSA检查结果 12例脑室系统积血患者中，发现畸形血管团2例，烟雾病7例，前交通动脉瘤2例，1例正常；27例以脑实质血肿为主患者，发现畸形血管团15例，烟雾病4例，动脉瘤3例（单发2例，多发1例），5例正常；214例以SAH为主患者中，发现烟雾病2例，动脉瘤173例（单发149例，多发24例），39例正常。17例畸形血管团位于额叶及颞叶各3例，枕叶及基底节各2例，脑干及小脑、顶叶各1例，额顶叶及额颞叶各2例；其中直径≤2 mm 3例，＞2 mm 14例。13例烟雾病患者中双侧颈内动脉狭窄或闭塞8例，单侧颈内动脉闭塞2例，单侧大脑中动脉闭塞3例。178例动脉瘤患者中共发现206例动脉瘤，分别位于颈内动脉85例，大脑中动脉分叉处22例，前交通69例，大脑前动脉11例，大脑后动脉2例，基底动脉5例，椎动脉颅内段7例，小脑上动脉2例，小脑后下动脉3例；大小范围1～17.9 mm，平均4.3 mm，其中直径≤3 mm约为18.4% （38/206），3～5 mm约为43.7%（90/206），5～10 mm约为31.6%（65/206），＞10 mm约为6.3%（13/206）。

2.23D-CTA与DSA对比情况 3D-CTA检查中脑室系统积血患者中发现畸形血管团2例，烟雾病7例（见图1），前交通动脉瘤2例。在以脑实质出血为主患者中，发现血管畸形13例（见图2），烟雾病4例，动脉瘤3例；漏诊2例畸形血管团，其直径均＜2 mm。在以SAH为主患者中，发现烟雾病2例，动脉瘤170例，其中误诊1例（瘤体直径＜3 mm）（见图3）；漏诊5个动脉瘤（4例单发，1例多发），其中2例＞3 mm，分别位于小脑后下动脉远端及小脑后下动脉起始部（见图4）；其余3例直径均＜3 mm的动脉瘤，分别位于颈内动脉末端、眼动脉段及后交通段。在ICH病因检查方面，3D-CTA与DSA比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1-3。但3D-CTA能发现漏诊的动脉瘤，且能清楚显示动脉瘤的位置、形态、供血动脉及其周边血管情况。

图2　CTA对动静脉畸形诊断

图3　3D-CTA误诊后交通动脉瘤

表1　3D-CTA对自发性ICH诊断结果

3　讨论

急性自发性ICH常见病因为动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等。3D-CTA作为一种非创伤性的急诊检查方法，具有很好的安全性，同时对于急性自发性ICH病因诊断具有较高的敏感性、特异性，文献报道分别为89%～100%、92%～100%［4］。本组3D-CTA对以脑实质出血为主、脑室系统积血及以SAH为主型诊断的敏感性分别为90.9%、100.0%、97.7%，特异性为100.0%、100.0%、97.4%，与报道相仿。CTA对颅内血管疾病诊断亦具有良好的临床价值［5-6］。3DCTA与DSA两者对动脉瘤检出率差异无统计学意义，同时还能清晰显示动脉瘤与周边血管关系［7-8］。本研究结果与前文相仿，其中178例动脉瘤患者以SAH为主，CTA误诊1例，漏诊4例，其敏感性和特异性分别为97.8%、97.8%。尹广明等［9］和Li等［10］提出动脉瘤大小是决定3D-CTA检出率的关键因素，当动脉瘤直径＜3 mm，其敏感性较低，漏诊率相对偏高。本组CTA误诊1例为瘤体直径＜3 mm，位于后交通起始部。由于该后交通动脉起始段显示略膨大，并远端发育纤细，VR或MIP图像无显示而造成误诊；漏诊5例动脉瘤，其中2例瘤体直径稍＞3 mm，1例位于椎动脉小脑后下动脉起始部，由于该动脉见多发节段性狭窄、管腔呈串珠样改变而漏诊；1例位于小脑后动脉远端且瘤体较小而漏诊，其余3例漏诊的动脉瘤直径均＜3 mm。

表2　3D-CTA对畸形血管团、烟雾病、动脉瘤诊断结果

表3　3D-CTA对动脉瘤诊断结果

3D-CTA能显示畸形血管团的位置、大小，为手术治疗提供一定帮助［11］，对畸形血管团诊断具有很高的敏感性［12］。本组CTA漏诊2例畸形血管团，直径均＜2 mm，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.2%、100.0%、100.0%、95.8%。Wu等［13］也提及当畸形血管团＞2 mm时，3DCTA发现供血动脉和引流静脉的比例分别为100.0%、82.6%。本组病例中CTA烟雾病患者的敏感性和特异性均为100%。与DSA对比，3D-CTA对急性自发性ICH病因诊断具有很高的敏感性和特异性，因此可以对急性自发性ICH病因进行筛选，减少有创性DSA检查可能引起的再出血或神经症状体征加重风险。

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（本文编辑：吴彬）

The screening value of 3D-CTA in determining the etiology of spontaneous ICH

CHEN Yongchun， YANG Yunjun， XU Huazhi， GUO Xianzhong. Department of Radiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To assess the diagnostic accuracy of 64-slice three dimensional computed tomographic angiography （3D-CTA） for the etiology of spontaneous intracranial hemorrhage （ICH）. Methods: From November 2013 to September 2014， 253 consecutive patients with ICH admitted to emergency department were included in this study and successively underwent 3D-CTA and DSA. All of the images of 3D-CTA and DSA were independently analysed by two neuroradiologists blinded， respectively. Then evaluate the accuracy of 3D-CTA for the etiology of ICH， compared with DSA as reference standard. Results: Among 253 patients， 27 patients were parenchymal hematoma， 12 patients were hemorrhage in ventricle system， and 214 patients were subarachnoid hemorrhage. DSA showed intracranial arteriovenous malformation in 17 patients， moyamoya disease in 13 patients， and intracranial aneurysm in 178 patients. The sensitivity and specificity of 64-slice 3D-CTA in the detection of the causes of ventricle system hemorrhage were both 100.0%， while in detection of the causes of parenchymal hematoma， the sensitivity and specificity were 90.9% and 100.0% respectively. Two patients with intracranial arteriovenous malformation less than 2 mm in diameter were omission. However， 3D-CTA missed 4 aneurysms， and misdiagnosed a small aneurysum in patients with subarachnoid hemorrhage， which made the sensitivity and specificity of 3D-CTA in detection of the causes of SAH lower （97.8% and 97.8% respectively）. Conclusion: 3D-CTA has a high sensitivity and specificity for intracranial vascular disease， and can be used as the first choice of screening suspected intracranial aneurysms in emergency department. Moreover， 3D-CTA plays an important supplementary role in whole brain digital subtraction angiography for guiding aneurysm treatment.

intracranial hemorrhage； three dimensional computed tomographic angiograph； digital subtraction angiography

R445.3

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.12.012

2015-03-16

温州市公益性科技计划项目（Y20140733）。

陈勇春（1985-），男，浙江温州人，住院医师。