学校： 班级： 姓名： 性别：

年龄： （参评儿童回答1～5项）

遇见有人摔倒了，你会去扶他起来吗？

看到父母为家务劳累，你是否会主动为父母分担？

你会跟家庭贫困的同学一起玩自己心爱的玩具吗？

你主动为灾区小朋友捐过学习、生活用品或自己积攒的零用钱吗？

在公交车上，你主动为老人让过座吗？

你还做过哪些有爱心或者有同情心的事情，试举一两例。

学校辅导员评价。

家长评论及指导心得。