医保监管首先要完善法律体系

■专栏■丁春庭

湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长

完善医保治理体系、提高医保治理能力，是十八届三中全会决定提出的“推进国家治理体系和治理能力现代化” 的有机组成部分。在医保治理体系中，医保监管体系是一个重要的子体系。医保监管是个难题，破解的办法有三：一是要有完备的法律制度，做到有法可依，即强制性；二是要有定性和定量的标准，保证公正性；三是要有广泛的宣传，提高执行政策法律的自觉性。我想就此分篇谈点看法，与同仁商榷。

我国建立医保制度时间不长，医保的相关法律法规相对滞后。很长时间以来，医保监管主要依靠政策、目录和服务协议实施。在医保启动初期，这种监管方式还是发挥了较好的作用，取得一定成效。但是，随着参保人员和医疗机构对政策、办法和协议等规则的熟悉，其道德风险日益增加，规避甚至违反医保政策、办法和协议的医疗服务行为，如过度医疗、欺诈骗保等屡查不绝，在异地就医方面尤为突出，有的地方医保基金的欺诈骗保已经呈现作案组织化、利益链条化的苗头。面对日益严重的医保违规乱象，仅仅依靠医保政策和服务协议开展监管越来越力不从心，失之于软、失之于弱，监管成效大打折扣。要确保在医保监管中有法可依，首先必须要完善医保监管的立法，确保有法可依，实现对医保监管的依法管理，树立起监管的权威性和震慑力，成为业界的共识和社会的期待。

社会保险法的颁布，开启了医疗保险的法治进程，也为实施医保监管提供了法律依据，医保监管初步做到了师出有名，于法有据。但是，社会保险法的规定比较原则。《社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。这里只对骗保作出了界定和处罚规定。实际上大量存在的过度医疗服务行为，是医疗监管的空白，其造成的损失远超出欺诈造成的损失，对此，社会保险法未作出任何界定和处罚规定。在实践中，对骗保行为的惩处通常为两种：一是经济处罚，二是取消医院的定点资格，医院、个人的违法成本相对偏低，对骗保者难以形成震慑力。此外，医保经办机构缺乏执法权也是医保监管难以有效执行的另一个重要原因。往往医保经办机构发现问题之后必须交给劳动监察部门去执行。

2014年4月24日，全国人大常委会表决通过关于刑法有关规定的解释，明确把“骗保”行为纳入诈骗公私财物的范围。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。“骗保”入刑的明确完善了社会保险法对欺诈骗保的处罚，加大了违法成本，增强了对违法骗保者的震慑力。

十八届四中全会决定明确，加快保障和改善民生、推进社会治理创新法律制度建设。依法加强和规范公共服务，完善教育、社会保障、医疗卫生、食品安全等方面的法律制度建设。这是完善医保法律法规特别是医保监管法制的行动指南，也显示了完善包括医疗保险在内的社保立法的紧迫性。

完善医保监管立法，首先要依据相关法律尽快出台医疗保险监管条例，对社会保险法及相关法律授权或原则性规定予以补充、明确，对涉及医保监管的监管主体、对象、违规违法行为、法律责任等作出具体规定。其次，各地要根据医疗保险监管条例制定地方性的医疗保险监督法规，进一步细化医保违法违规行为和处罚规定，规范监管的具体程序，进一步明确执法主体，授予社保行政部门和医保经办机构执法权。■

要确保在医保监管中有法可依，首先必须要完善医保监管的立法，确保有法可依，实现对医保监管的依法管理，树立起监管的权威性和震慑力，成为业界的共识和社会的期待。