袁　强，张晓刚，王冀耕，3

（1.北京市第六医院医疗美容科北京100007；2.呼和浩特华美医疗美容门诊部内蒙古呼和浩特010000；3.北京伊美尔爱康医院整形科北京100026）

·眼耳鼻美容·

鼻部注射填充术后局部缺血性障碍的预防和治疗

袁强1，张晓刚2，王冀耕1，3

（1.北京市第六医院医疗美容科北京100007；2.呼和浩特华美医疗美容门诊部内蒙古呼和浩特010000；3.北京伊美尔爱康医院整形科北京100026）

目的：探讨鼻部注射填充术后局部缺血性障碍的预防和处理方法。方法：对治疗的34例鼻部注射填充术后出现局部缺血性障碍的病例进行回顾，总结治疗和预防的方法。结果：34例患者经过治疗，6例完全恢复，28例局部皮肤遗留不同程度色沉和瘢痕。结论：注射后局部缺血性障碍发生后及早治疗可明显减少后期畸形的发生率，采取严密的预防措施，可减少局部缺血性障碍的发生。

注射填充术；鼻整形；缺血性障碍；预防；治疗

随着医用注射材料的发展，加上注射美容具有非手术，恢复快，效果立竿见影等优点，注射美容现已成为美容外科临床的常用手段，广受求美者欢迎。据美国整形外科医师（ASPS）网站资料显示，2012年美国软组织填充注射为200万例，较上年增长5%。我国没有确切的统计数字，但随着临床应用数量的增加，各种并发症也随之呈现逐年增多的趋势。以下是笔者针对临床出现较多，危害较大的鼻部注射填充术后局部缺血性障碍问题，进行的临床回顾和总结。

1　临床资料

自2013年8月-2014年8月就诊的34例鼻部注射填充术后出现局部缺血性障碍的患者，其中男性3例，女性31例。年龄18～45岁。鼻头鼻小柱填充12例，鼻背填充4例，鼻基底填充18例。使用透明质酸填充17例，脂肪颗粒填充9例，不明填充材料8例。鼻头部缺血7例，鼻翼部缺血21例，鼻小柱缺血1例，鼻唇沟缺血5例。缺血范围直径0.5～2.0cm。坏死深度有表皮、真皮和全层坏死。

根据局部缺血的不同时期，笔者把本组患者分为三组：注射后24h内、3d内和3d之后发现局部缺血损伤，来院就诊。根据缺血的不同时期和症状，进行针对治疗。一般来说，动脉性闭塞在注射后即刻或2d内发生，症状是皮肤发白和严重疼痛；静脉性闭塞通常在注射后2d之后出现症状，临床表现为钝痛和皮肤颜色变深，相比因组织血肿导致的瘀青，静脉闭塞导致的瘀青伴有明显并持续的疼痛感。短暂的红斑水肿及疼痛可以通过冷敷来减轻，但持续2d以上的此类反应就应当引起重视。笔者的经验就是所有局部皮肤异常，观察半小时内未改善，必须马上按照局部缺血性障碍来处理。

2　治疗方法

2.1对注射后24h之内出现异常的处理

6例患者在注射后24h之内及时发现局部皮肤颜色异常，疼痛明显，来院就诊。如为透明质酸材料填充，每毫升透明质酸给予透明质酸酶150U（1 500U溶于10ml生理盐水，注射前建议皮试3U/ 0.02ml）［1-2］，注射部位均匀浸润注射，边轻柔按摩，使与透明质酸充分接触。一般注射部位即刻变软，局部皮肤颜色改善。如为透明质酸之外的物质或不明注射物，一般也同样注射透明质酸酶，局部麻醉下11号斜面针在注射部位多处刺破皮肤全层，尽量多的挤压排除注射物，避免暴力挤压，以免加重缺血损伤。注射透明质酸的患者如果注射量大，也可以给予刺破挤出，效果更好。最后配合局部热敷，较严重者局部使用2%硝酸甘油贴，舒张血管。本组6例患者4周后完全恢复，无任何遗留问题（图1）。

2.2对注射后3d内出现异常的处理

19例患者在注射3d内发现局部缺血，来院治疗，此时已经出现明确范围的皮肤颜色改变，部分患者局部大量脓性物出现（皮脂腺分泌物），患者自述疼痛，跳动灼热感等。在前组治疗的基础上，对肿胀部位切开减压（多个0.2cm小切口即可），加上静脉滴注罂粟碱30.0～60.0mg，或者低分子右旋糖酐及丹参等药物。如有效第二天可重复。如出现局部皮肤脓疱样变，配合常规抗生素治疗。如有表皮渗出样变，可用50%葡萄糖溶液配合碱性纤维生长因子溶液持续湿敷，或使用烧伤科常用的各种膏剂。以上各种治疗可以重复，直至局部组织稳定。后期可能会出现局部皮肤色素沉着或轻度瘢痕样改变，可以在3周以后给予595nm脉冲染料激光进行封闭皮肤内异常血管防止增生，或使用C02点阵激光进行瘢痕处理。直至满意（图2）。

2.2对注射后3d之后出现异常的处理

图1A　病例1，玻尿酸隆鼻注射后出现鼻尖红肿疼痛8h后来院就诊

图1B　经过鼻尖局部注射融酶，针刺减压后2d，局部疼痛减轻

图2A　病例2，玻尿酸鼻唇沟注射后出现左鼻翼疼痛破溃2d后来院就诊

图2B　经过左鼻翼局部注射融酶，针刺减压后3d，局部疼痛减轻

图1C　治疗2个月后，鼻尖局部基本正常，无瘢痕及色素沉着

图2C　治疗1个月后，左鼻翼局部基本正常，轻度瘢痕及色素沉着

9例患者在注射3d之后来院就诊。局部皮肤出现坏死，范围清晰，多并发感染渗出等。疼痛感反而不太明显。在前组治疗的基础上，3周内主要是针对局部皮肤的坏死创面采取外科换药，抗感染治疗。也可外用MEBO湿润烧伤膏，涂药厚度约lmm，每4h清理一次表皮液化组织后涂上新的湿润烧伤膏保持皮肤表面湿润状态。一般3周之内皮肤可进入稳定状态。更加严重的，需要植皮。最后进行色沉和瘢痕的修复治疗。有时需要长达半年之久（图3、4、5）。

图3　病例3，玻尿酸鼻唇沟注射后出现局部红肿疼痛4d后来院就诊

图4　病例4，玻尿酸隆鼻注射后出现局部红肿疼痛6d后来院就诊

图5　病例5，玻尿酸鼻唇沟注射后出现局部红肿疼痛12d后来院就诊

3　结果

治疗时间1～6周。第一组6例患者完全恢复。后两组28例患者皆有遗留局部色沉，经过3～5次激光治疗后效果满意，13例患者遗留浅色瘢痕，经过2～3次C02点阵激光治疗后效果较满意。

4　讨论

4.1关于注射材料

现在临床上使用的注射材料有：2000年SFDA批准的医用高分子材料奥美定，于2006年撤销但现在仍有不法使用；2002年批准的爱贝芙、2005年批准的伊凡露两个长效化学合成类皮肤填充剂；2008年批准的透明质酸类皮肤填充剂瑞兰，2009年批准的医用羟丙基甲基纤维素-透明质酸钠溶液，商品名为EME（逸美）；还有猪胶原蛋白产品“双美1号”［3］。之后又陆续批准了几个品牌的透明质酸类皮肤填充剂。其他还有自体脂肪颗粒，羟基磷灰石等。现在临床最常用的是透明质酸类产品。

4.2局部缺血性障碍的发生机理和临床表现

缺血性障碍究其病因有三种，血管栓塞、血管闭塞和二者皆有的恶性循环。由于鼻部血运丰富，侧支循环发达，若单一血管阻塞，不足以造成严重的后果，常常是多种因素同时存在［4］，包括填充剂误注入血管腔内，导致管腔阻塞，或者填充剂量过大致局部张力过高，压迫附近血管，产生组织水肿，恶性循环。还有就是针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径，形成血栓而进一步影响血运。局部动脉阻塞的临床表现是注射后出现急性剧烈疼痛，局部凹陷，随即局部皮肤变白，出现错综的网状青斑，突发性皮肤水疱、血疱等［5，6］，后期出现局部皮肤干性坏死。局部静脉阻塞的临床表现是肿胀淤青，皮脂腺呈密集脓点样表现，后期出现皮肤湿性坏死。动静脉混合型的阻塞，表现二者皆有。最易发生在眉间和鼻尖、鼻翼处。鼻翼根部（鼻唇沟上端）的注射常常会造成鼻翼鼻头的缺血性障碍。一旦填充剂进入面部知名动脉内，可流入眼部或颈动脉，导致视网膜动脉栓塞或脑栓塞，产生中风和失明等更严重问题［7］。

4.3治疗方法

早期减压是关键点，注射时发现皮肤颜色异常，应在短暂观察后给予溶解或针刺挤出注射物。出现局部缺血性障碍后，处理注射物的同时，尽早局部切开减压，应用局部扩血管治疗，精心换药护理，促进创面尽早愈合。局部情况稳定以后，色素和瘢痕的治疗需要较长时间。

4.4预防措施

最关键的预防措施就是注射量不要太大，宁少勿多。填充量增大以后，局部缺血的风险大大增加。还有就是鼻部注射尽量注射在骨膜表面或尽量深层，减少表层皮肤的张力。注射时的针感非常重要，不能正常的推注和隆起表示出现了问题，需要马上停止。患者出现明显异常的疼痛是重要的信号，需要马上停止，仔细观察。有文章指出钝针比锐针安全，细针比粗针安全。根据笔者的患者回顾观察好像不尽如此，都是相对的。保持推注的压力不要过大，轻松推注是个安全标准。有文章指出注射前局部冷敷或者注射少量肾上腺素以收缩血管，可以减少缺血的发生，或者嘱患者注射时吸气，可以减少注入血管的几率。并在注射室准备“应急包”（包括透明质酸酶和2%硝酸甘油贴）。应该都是很好的临床经验，值得临床推广［8］。

［1］Karen LB，Margaret A，Robert A.Hyaluronic acid fillers:A comprehensive review［J］.Fac Plast Surg，2009，25（2）:86-94.

［2］Sclafani AP，Fagien S.Treatment of injectable soft tissue filler complications［J］.Dermatolog Surg，2009，35:suppl 2: 1672-1680.

［3］张建民.国内外批准上市的注射美容产品［J］.上海食品药品监管情报研究，2010，104（1）:33-37.

［4］Hachach-HammN，GregoriM，KirkpatrickN，etal. Complications of facial fillers；resource implications for NHS hospitals［J］.BMJ Case Rep，2013，28:2013.

［5］Narins Rs，Jewell M，Rubin M，et a1.Clinical conference: management of rare events following dermal fillers-focal necrosis and angry red bumps［J］.Dermatol Surg，2006，32（3）: 426-434.

［6］KassirR，Kolluru A，KassirM.Extensivenecrosisafter injection of hyaluronic acid filler:case report and review of the literature［J］.J Cosmet Dermatol，20ll，l0（3）:224-231.

［7］李青峰.近年注射美容治疗并发症的特点与处理［J］.中国美容整形外科杂志，2014，25（5）:257-259.

［8］黄一雄，范志宏.透明质酸在鼻面部注射中引发缺血性障碍并发症的治疗总结［J］.中国美容医学，2013，22（22）:2186-2188.

编辑/张惠娟

The prevention and treatment of avascular necrosis after injection augmentation rhinoplasty

YUAN Qiang1，ZHANG Xiao-Gang2，WANG Ji-geng1，3
（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Beijing Sixth Hospital，Beijing 100007，China；2.Hua-mei Cosmetic Clinic，Huhehaote 010000，Inner Mongolia，China；3.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Evercare Aikang Hospital，Beijing 100026，China.）

Objective:Toinvestigatethetreatmentandpreventionofvascularnecrosisafterinjection augmentation rhinoplasty.Methods34 cases during 2013-2014 were collected，which had the complications of avascular necrosis after injection augmentation rhinoplasty，and received treatments and follow-up.Results 6 cases achieved full recovery.28 cases had some sequel like skin pigment and scar.Conclusion The most important treatment is reduce the pressure as soon as possible.To prevent the avascular necrosis need a strict operation.

injection augmentation；rhinoplasty；avascular necrosis；prevention；treatment

R622

A

1008-6455（2015）22-0014-03

2015-08-07

2015-10-29