张 鹏，陈爱华，高晓艳，张 玲，佐满珍＊＊

(1.三峡大学人民医院妇产科，湖北宜昌 443000;2.三峡大学人民医院超声影像科，湖北宜昌 443000)

近年来，随着剖宫产手术率的增多，术后宫腔积血的发生率也逐步增高，特别是择期手术比例增高[1－2]。剖宫产时子宫颈未经扩张，导致剖宫产术后宫腔积血，使术后出血量增多而不能及时排出，子宫复旧不良，若积血未得到及时清除，可能引起晚期产后出血及继发感染等并发症[3－5]。本研究采用垂体后叶素治疗剖宫产术后宫腔积血，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2014年8月子宫下段剖宫产产妇3 012例，对子宫底下降缓慢者于术后第3天给予超声检查，将162例存在不同程度的宫腔积血者进行研究。162例宫腔积血产妇占同期剖宫产5.4%，21～41岁，平均(30.5±7.5)岁，孕周36+5～41+4周，平均孕周(38±2.3)周。162例产妇行剖宫产原因分别为:双胎18例，臀位23例，羊水过多25例，巨大胎儿21例，产前子痫14例，瘢痕子宫42例，社会因素19例。将162例产妇随机分为观察组和对照组，两组年龄、孕周、产次、新生儿体重以及妊娠合并症情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组产妇术后均要求下床活动和母乳喂养以促进子宫复旧，并于产后第3天开始随机分组用药治疗。对照组给予肌内注射10 U缩宫素，2次/d，连用3 d;观察组子宫下段肌注垂体后叶素6 U，2次/d，连用3 d。(1)比较两组术后阴道出血时间;(2)比较两组产妇子宫复旧情况:于产后第14天复查B超，评价宫腔积血的治疗效果及子宫复旧情况。(3)疗效判定标准:治愈，临床症状消失，B超显示宫腔积血完全消失;有效，临床症状明显减轻，积血仍然持续存在，但最大径线低于1.5 cm;无效，临床症状未改善，积血最大径线大于1.5 cm。所有产妇均于产后14 d做超声检查，观察宫腔积血的治疗效果、子宫复旧情况及用药后的不良反应。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用(±s)表示，同组内比较采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U非参数检验，计数资料采用χ2检验，P＞0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后阴道出血时间

两组产妇阴道出血时间比较，观察组短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组产妇术后阴道出血时间Tab.1 Comparison of vaginal bleeding time of puerperants between the two groups

2.2 宫腔积血

两组产妇服药后于剖宫产术后第14天再次行超声检查，对宫腔内积血最大径＞2 cm产妇在超声引导下行清宫术，清出组织送病检，病检结果显示为凝血块及少许蜕膜组织。与对照组比较，观察组宫腔积血明显减少，清宫率低于对照组，见表2(χ2=6.39，P ＜0.05)。

表2 两组产妇宫腔内积血治疗效果(n，%)Tab.2 Curative effect of hematometra of puerperants in the two groups

2.3 子宫复旧

两组产妇在产后第3天超声测量子宫三径之和及积血无明显差异，经治疗后产后第14天子宫三径之和均较前显著减小，并且观察组较对照组子宫复旧效果好，超声下宫腔测量缩小程度差异有显著性(a－b)，(P＜0.01)。提示剖宫产术后肌注垂体后叶素促进子宫复旧的效果优于肌注缩宫素，见表3。

表3 两组产妇子宫复旧Tab.3 Involution of uterus of puerperants in the two groups

2.4 不良反应

观察组轻度恶心5例(6.2%)，未做特殊处理，未停药，自行缓解;无呕吐腹泻病例发生。对照组10例(12.3%)出现恶心、呕吐、腹泻，其中9例对症处理后好转，未停药，1例呕吐腹、腹泻较重者停药。

3 讨论

由于社会因素及病理产科等因素的影响，择期剖宫产的产妇比例逐年上升[6－7]。宫腔积血作为择期剖宫产术后的常见并发症之一，严重影响产妇的健康。剖宫产术后晚期产后出血发病往往较晚，以术后3周以上为多，甚至发生在产褥期以后[5，8]，其病因有子宫切口感染、溃疡、产后子宫复旧不良、胎盘胎膜残留等，宫腔积血是引起子宫切口感染、溃疡、产后子宫复旧不良的原因中重要因素之一。与顺产相比，剖宫产术后发生宫腔积血的概率较高，其主要原因与下列因素有关:(1)在未经试产或根本未临产时实施手术，宫颈口尚未扩张，宫颈管依然存在，术后宫腔积血和蜕膜组织排出不畅;(2)手术导致子宫肌壁完整性遭到破坏，子宫收缩力明显下降;(3)术后产妇活动受限，同时血液高凝，致使宫腔积血存在;(4)手术因素导致盆腔解剖结构恢复不良，子宫过屈导致积血排除不畅;(5)对于有妊娠高血压疾病、胎盘早剥、双胎妊娠、巨大胎儿等宫产患者，其原发病也会影响术后子宫收缩，导致宫腔内积血难以排出[9]。宫腔积血又会反过来影响子宫平滑肌收缩，使子宫复旧不良进一步加重，更易诱发产后出血[10－11]。因此积极处理剖宫产术后宫腔积血对减少产后出血及产褥感染的发生具有重要的意义。

临床上常用缩宫素治疗剖宫产术后宫腔积血。使用缩宫素可增强子宫平滑肌收缩，促进宫腔积血排出，小剂量可增强子宫的节律性收缩，大剂量能引起子宫平滑肌的强直性收缩，使子宫肌层内血管受压迫而起止血作用[12－14]。但缩宫素体内半衰期短、清除快、药效时间短，且易导致恶心、呕吐、心律失常等不良反应[13，15]。垂体后叶素是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性成分，每1 mL中内含6 U加压素和10 U缩宫素两种活性成分[16]。垂体后叶素的半衰期为10～15 min，使用后3～5 min开始起效，可维持20～30 min。注射垂体后叶素，除缩宫素发挥子宫收缩作用外，加压素还可与血管平滑肌细胞膜上的加压素受体Ⅰ结合，通过鸟苷酸调节蛋白激活细胞膜内侧的磷脂酶C，促进三磷酸肌醇(IP3)生成，进而促使内膜网释放Ca2+，收缩血管尤其是小动脉和毛细血管，发挥升压与抗利尿作用。同时，无论妊娠期还是生育期女性的子宫肌膜上存在大量的血管加压素受体Ⅰ，加压素可直接强烈收缩子宫平滑肌，使子宫体中的血流量锐减[17－18]。由于垂体后叶素中的血管加压素对血管平滑肌有强烈的收缩作用，在发挥局部缩宫、止血作用的同时，同样对全身血管尤其是内脏小动脉和毛细血管前括约肌显示出明显的收缩作用[19]。

本研究观察组采用术后第3天肌注垂体后叶素，对照组采用肌注缩宫素。结果显示，剖宫产术后阴道出血时间上，观察组总体短于对照组(P＜0.01)。至术后第14天复查B超，对照组治愈63例，占77.8%;观察组治愈74例，占91.4%，观察组疗效显著优于对照组(P＜0.01)，且观察组清宫率明显低于对照(P＜0.05)。术后第14天观察组宫腔深度较对照组缩小更为显著(P＜0.01)，提示观察组子宫复旧情况较对照组好。两组总体疗效比较，提示垂体后叶素较缩宫素更能促进宫腔积血的排出，促进子宫复旧，临床疗效更为显著。两组的不良反应进行对比，结果显示，对照组不良反应发生率为12.3(10/81)，显著高于观察组的6.2%(5/81)。说明剖宫产术后肌注垂体后叶素较缩宫素能一定程度上减少不良反应，其具体机制尚待进一步探讨。

综上所述，垂体后叶素治疗剖宫产术后宫腔积血效果显著，减少了不良反应发生率，特别值得在基层医疗单位推广应用。

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