张　静，蔡超雄，刘　艳，施　亮

（佛山市第二人民医院口腔科广东佛山528000）

MTA根尖封闭法治疗窦道型顽固性根尖周炎的疗效观察

张静，蔡超雄，刘艳，施亮

（佛山市第二人民医院口腔科广东佛山528000）

目的：探讨MTA根尖封闭法治疗窦道型顽固性根尖周炎的临床疗效。方法：选取2013年1月-2014年9月来我科就诊的窦道型顽固性根尖周炎患者60例（66颗），用Protaper根管预备成形清理，将MTA封闭根尖炎症吸收区后，热牙胶根管充填、树脂修复患牙外形。结果：术后1周复诊，66颗患牙术后疼痛评价均为1级，即完全无疼痛。术后6～12个月复查，58例患者、64颗患牙均无自觉症状，窦道愈合消失，X线片显示根尖周稀疏区缩小或消除，呈骨性愈合。另2例患者因故未能复诊。结论：MTA根尖封闭法治疗窦道型顽固性根尖周炎，术后窦道消除不反复，根尖周愈合情况良好，患者就诊次数少，疗程短，省时及医疗费用低，值得临床推广使用。

窦道型顽固性根尖周炎；MTA；根尖封闭；根管再治疗；热牙胶根管充填

顽固性根尖周炎指根尖周病变患牙经过多次常规根管治疗，但其临床症状反复发作、根尖周病变迁延不愈的病例，也被称为难治性根尖周炎［1］。其临床症状包括患牙咬合不适、复发性根尖周粘膜肿胀、窦道口不愈伴溢脓，而且根尖周骨质呈进行性的破坏，可导致牙槽骨吸收和患牙松动，严重影响患者的生活质量。其中，窦道型顽固性根尖周炎临床表现为患牙根尖部肿胀、窦道口溢脓、咬合不适，而且反复发作难以愈合，X线片多显示根尖区骨质密度降低，根尖区呈不同程度的外吸收。窦道型顽固性根尖周炎是根尖周病临床治疗的新难点，面对此难题，如何优化治疗方案也是牙体牙髓病专科医生面临的新挑战。窦道型顽固性根尖周炎在临床上很棘手，其常规治疗方法是根管再治疗，但特点是常规根管治疗后窦道仍反复发作不愈。随着口腔材料的发展和医疗技术的进步，将MTA封闭于窦道型顽固性根尖周炎患牙的根尖吸收区，再行热牙胶根管充填，不但可减少就诊次数，还可提高患牙的治愈率。现将我科近年来用MTA根尖封闭法治疗窦道型顽固性根尖周炎的方法和临床疗效介绍如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

选取2013年1月-2014年9月佛山市第二人民医院口腔科收治的窦道型顽固性根尖周炎患者60例（男22例，女38例），年龄15～55岁，平均年龄36岁。所选患者无心脏病、糖尿病等严重系统性疾病，无传染性疾病，选中的患牙牙周情况均良好。患者就诊时主诉为患牙牙龈红肿、窦道溢脓或咀嚼不适，均无明显自发性疼痛。窦道型顽固性根尖周炎患牙66颗，其中前牙32颗，前磨牙28颗，磨牙6颗。患牙选入的要求：患牙根尖区黏膜有窦道，压或溢脓；牙髓活力测试无牙髓活力或明显减弱；轻叩痛或叩诊不适；X线片显示根尖周有低密度透射影，周围骨质疏松，根尖周透射区直径不超过2cm，而且无明显根管变异或明显弯曲。

1.2材料选择

口腔手术显微镜（Zeiss Pico公司，德国），MTA粉末（Dentsply公司，瑞士），ProTaper镍钛器械、根尖定位仪、AH-PLUS根管封闭剂、大锥度牙胶（Dentsply公司，瑞士），VDW热牙胶根管充填（VDW公司，德国），可乐丽菲露复合树脂（森田公司，日本），2.5%次氯酸钠溶液，0.9%生理盐水，甲硝唑注射液和蒸馏水。

1.3治疗方法

术前拍摄X线片以了解根管长度、弯曲度、有无根管充填或充填情况及根尖周组织破坏情况，排除较大根尖囊肿及肉芽肿。先去除患牙原充填物，在口腔手术显微镜下观察患牙根管是否还遗留原充填材料，准备根管再治疗，由根尖定位仪确定根管工作长度，使用Protaper镍钛器械采用根向技术预备根管，预备过程中均采用2.5%次氯酸钠作为冲洗液。根管预备完善后，用注射器抽取0.9%生理盐水及甲硝唑注射液交替冲洗窦道。若根管内渗出明显，则封氢氧化钙糊剂2周。若根管无明显渗出或渗出量小时，可直接充填。充填时，隔湿患牙，在口腔手术显微镜直视下，探查并判断患牙根尖破坏吸收区域的大小，助手用蒸馏水将MTA调拌成糊状，配合医生将调配好的MTA精确输送至根尖部的炎症吸收区域，反复添加，直至在根尖形成3～5mm厚的MTA封闭屏障，将根尖部炎症破坏处严密封闭，此处允许少量MTA超充。期间拍X线片以了解MTA封闭情况，若X线片显示MTA未到达要求的厚度，则须继续充填，直到根尖部的炎症吸收区形成预期的3～5mm MTA封闭屏障，随后，置蒸馏水湿润过的小棉球于根管上方，暂封1～2d，待MTA完全固化后，去除暂封和棉球，余留段根管行热牙胶垂直加压充填，冠部树脂修复。定期复查，观察临床治疗效果。疗过程均由同一位医生及其助手完成。

1.4疗效评价标准

1.4.1治疗结束1周后复查，牙体牙髓治疗后疼痛的评价标准参照Negm［2］标准分为4级：①l级：完全无疼痛；②2级：轻微疼痛，不影响咬合与进食；③3级：中度疼痛，影响咬合；④4级：严重疼痛，不能咬合，甚至肿胀。

1.4.2治疗结束后6～12个月复查，临床疗效评价标准分为成功、进步、失败3级。①成功：无自觉症状，无叩痛，窦道消失或窦道已闭合；患牙咀嚼功能正常；原有根尖透射区消失，牙周膜间隙恢复正常，硬骨板完整。②进步：无自觉症状，临床各项检查基本正常，患牙有咀嚼功能；原有根尖透射区已显著缩小，或有恢复趋势。③失败：有自觉症状，有叩痛，有窦道或原有窦道未闭合；患牙不能咀嚼；根尖周原有X线透射区不变或扩大。

图1　根管再治疗前

图2　MTA根尖封闭并根管再治疗结束时

图3　MTA根尖封闭并根管再治疗结束后6个月

2　结果

术后1周复诊，本实验中60例患者、66颗患牙，行MTA根尖封闭、根管充填后疼痛评价均为1级，即完全无疼痛。

术后6～12个月复查，58例患者、64颗患牙均无自觉症状，无叩痛，患牙咀嚼功能正常，检查冠部充填物完整，窦道愈合消失，X线片显示根尖吸收区MTA封闭良好，根尖周稀疏区缩小或消失，呈骨性愈合。另2例患者因故未能返回我科复诊，电话询问结果自述已无自觉症状。患牙根尖MTA封闭后，行根管充填，6个月后根尖投射区消失，骨性愈合（如图1～3）。

3　讨论

窦道型顽固性根尖周炎是根管内由于长期有感染物及病原刺激存在，根尖周组织呈现慢性炎症，反应加重至根尖脓肿形成破坏牙槽骨穿通黏膜，形成窦道［3］，而且经历了较长时间的治疗过程和多次常规的根管治疗，但窦道反复不愈，症状反复发作。此类患牙根尖部位均有不同程度的破坏和吸收，因此较难隔绝或去除根尖部的感染物及病原刺激物，使受损的根尖周组织较难愈合。目前治疗窦道型顽固性根尖周炎最常用的方法是常规根管治疗，其目的是为了使患牙能够长期保留并行使其功能。传统的根管再治疗，包括清理根管内原充填材料、再次根管预备成形、根管冲洗、封药消毒等，待根管内无明显渗出、窦道口闭合后，方可再行根管充填术，但在此过程中甚至充填结束后，窦道型顽固性根尖周炎病变往往迁延不愈，导致临床症状反复，复诊次数多，疗程偏长，同时对于医生来说，劳动强度加大，操作程序较繁琐，所耗精力颇多，这给患者和医生带来了不可忽略的痛苦和困惑。因症状反复、疗效没有保障，所以对于口腔专科医生来说，窦道型顽固性根尖周炎是个非常棘手的问题。

MTA即无机三氧化物聚合体（Mineral trioxide aggregate，MTA），主要成分包括铝酸三钙、硅酸三钙、氧化硅和氧化钙，和少量的其它无机氧化物。经中子探测微量分析发现，MTA主要由钙和磷离子组成［4］，与牙齿硬组织的离子成分相同［5］。MTA具有良好的生物相容性和封闭性［6-7］，是一种很有前景的生物学材料，已有很多相关的研究和文献证明其安全性［4-10］。MTA与蒸馏水调合后可形成pH= 12.5的胶体，在湿润的环境下可固化，固化时间最短约4h，操作时间充裕，固化后能严密封闭所有与根管相通的通道［8］，作为根尖封闭的材料，其优越性无可替代。在本次临床研究中，将MTA应用于根尖部炎症吸收的窦道型顽固性根尖周炎的治疗中，固化后的MTA形成的屏障可以严密封闭根管尖端，杜绝根管再感染，消除尖周炎症刺激，同时可诱导炎症吸收的根部硬组织有一定程度的再生，对于根尖部因炎症造成吸收的患牙，不仅封闭了根管尖端，还能使根尖附近密度降低的骨组织骨性愈合，从而保证窦道型顽固性根尖周炎的治疗效果。再者，MTA固化后的抗压强度高达70Mpa［9-10］，在此基础上直接完成热牙胶垂直加压充填根管，操作简单快捷，不用等到窦道完全消失后再行充填，减少了复诊次数，大大简化了治疗过程。在口腔手术显微镜下用MTA封闭患牙根尖区的吸收部位，可隔绝病灶区域，同时可避免因多次根管治疗所用根管消毒药物刺激而造成的化学性根尖周炎；并且，因减少就诊次数，降低了患牙暂封过程中冠方材料微渗漏或通过窦道造成根管系统再感染的机率，尽可能减少口腔内感染物二次进入患牙根管系统引发再次感染病变的可能。

规范细致的临床操作对MTA根尖封闭法治疗窦道型顽固性根尖周炎的成功与否具有一定重要作用。在治疗过程中，尽量要求无菌操作。在疏通和根管再治疗过程中尽量避免将根管内感染物推出根尖孔，用次氯酸钠溶液冲洗根管，但不可在根管内加冲洗，以免将玷污物压出根尖孔，引起诊间急诊或根尖再次感染。充填时，隔湿患牙，要在口腔手术显微镜下确定位根尖部的位置、探查判断根尖区破坏吸收区域的大小，将调拌均匀的MTA输送至根尖部的炎症吸收区域，反复添加至形成预期厚度的封闭屏障，封闭过程中需拍X线片以了解MTA充填情况，待其固化后才能将根尖部的破坏处严密封闭。因MTA具有良好的生物相容性，此处如有少量MTA超充也不会产生物理或化学药物性根尖刺激作用。综上，术前要充分了解根管解剖形态，术中准确测量根管长度，并严格遵循无菌操作和现代根管治疗技术，尽可能进行根管系统的三维充填，以有效封闭根尖炎症吸收区，严密充填根管，以提高成功率，减少患者痛苦。

本次临床试验中，MTA根尖封闭法较成功的用于前牙、前磨牙和根管系统较为简单的部分磨牙的窦道型顽固性根尖周炎的治疗，具有高治愈率，同时，具有减少患者就诊次数、减轻患者压力、减小医生工作强度等优点，推荐临床应用。本实验疗效观察期为6～12个月，其结果只能作为初步疗效观察，需要更长时间观察，使资料更有价值和可比性。同时MTA根尖封闭法治疗复杂根管系统磨牙的窦道型顽固性根尖周炎的操作方法和效果评价还待进一步的临床操作试验。随着更多学者的深入研究，MTA根尖封闭法治疗窦道型顽固性根尖周炎的临床应用将更加广泛而深入。

［1］凌均棨，韦曦，刘红艳.难治性根尖周炎的病因及防治策略［J］.中华口腔医学杂志，2010，45（1）:52-56.

［2］王晓明，李立恒，何薇薇，等.Cortisomol糊剂一次性根管治疗术治疗窦道性慢性根尖周炎疗效观察［J］.河北北方学院学报（自然科学版），2011，27（3）:92-93.

［3］樊明文，学东.牙体牙髓病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2010:200-201.

［4］刘彦，牛忠英，李彦.应用MTA封闭根尖和修补根管侧穿的临床疗效观察［J］.实用口腔医学杂志，2010，26（3）:345-347.

［5］赵秋满.MTA在根尖手术中的应用47例观察［J］.中国美容医学，2012，21（10）:383.

［6］陈文霞，范兵，樊明文.MTA应用于穿孔修补和根尖屏障的临床效果观察［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15（4）:205-207.［7］陈瑞，易道喜.应用无机三氧化物即刻修补根管穿孔的临床观察［J］.中国美容医学，2010，19（11）:1694-1695.

［8］许小壮，杨超，谢宏新.MTA应用于根尖成形术的疗效［J］.临床口腔医学杂志，2007，23（8）:510-511.

［9］林正梅，凌均棨，方溢云.MTA再行治疗根部开放恒牙的疗效观察［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2005，15（11）:630-632.

［10］李峥，杜斌.牙髓病治疗领域生物材料的研究进展［J］.中国美容医学，2014，23（11）:948-951.

编辑/何志斌

Curative effects of apical barrier with MTA for teeth with fistula of refractory periapical periodontitis

ZHANG Jing，CAI Chao-xiong，LIU Yan，SHI Liang
（Department of Stomatology，The Second People's Hospital of Foshan City，Foshan 528000，Guangdong，China）

Objective To evaluate the clinical effects and reliability of apical barrier with MTA for teeth with fistula of refractory periapical periodontitis.Methods 66 teeth with fistula of refractory periapical periodontitis were investigated.The pre-and post-operative pain in 1 week and the 6-12 months the clinical effects was observed.Results In each case，MTA allowed bone healing and elimination of clilnical symptoms.Conclusion Apical barrier with MTA is an effective treatment for the teeth with fistula of refractory periapical periodontitis，and its pain period is short and it has a certain clinical feasibility.

teeth with fistula of refractory periapical periodontitis；MTA；apical barrier；root canal therapy；continuous wave of condensation technique.

R783

A

1008-6455（2015）09-0058-03

2015-02-24

2015-04-20