薛兵建综述，刘立强审校

（北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院整形九科　北京　100144）

臀部美学及扩大整形术研究进展

薛兵建综述，刘立强审校

（北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院整形九科北京100144）

臀部是女性的第二性征之一，是女性美的重要组成。在不同的时代、种族、社会及文化背景下，臀部美学的定义亦不尽相同。臀部扩大整形术发展至今已有40余年的历史，改善臀部形态不佳的多种手术方式已被研究介绍，包括臀部假体置入、自体脂肪填充、自体组织瓣移植及透明质酸注射等，本文就近年来臀部美学及扩大整形术研究的最新进展进行综述。

臀部；美学；扩大整形术；硅胶假体；自体组织；填充

臀部作为女性第二性征之一，是女性轮廓美的标志。随着时代的进步，人们美学观念的转变以及对自身形体的关注增加，近年来，尤其在巴西、欧美等国家，臀部扩大整形术（简称隆臀术）颇为流行。通过体型雕塑构建和谐优美的人体轮廓，是整形医师及求美者的共同追求，而臀部正是人体曲线的重要组成部分。通常，整形医师主要采用硅胶假体置入或自体组织移植进行臀部扩大整形。本文就臀部美学及扩大整形术的研究进展综述如下。

1　臀部美学研究

1.1应用解剖

臀部，上界为髂嵴、髂后上棘与尾骨尖连线，下界为臀下皱襞，内侧为骶骨、尾骨，外侧为髂前上棘与大转子连线。由浅至深，依次为皮肤、皮下脂肪、筋膜、肌肉。臀部肌浅层为阔筋膜张肌、臀大肌，中层自上而下有臀中肌、梨状肌、上孖肌等，深层有臀小肌和闭孔外肌。主要的动脉血供为来自髂内动脉的臀上下动脉，肌肉支配神经为臀上下神经，重要的走行神经为坐骨神经，自梨状肌下孔出骨盆，于臀大肌深面下行，经坐骨结节与大转子之间至股后区［1］。臀大肌为人体最厚（4～7cm）的一块肌肉，起自髂嵴、骶骨、尾骨及骶结节韧带，止于股骨粗线、臀肌粗隆及髂胫束。依据体表骨性标志，确定臀大肌、梨状肌及坐骨神经位置，可有效避免手术并发症。髂嵴中后1/3点至大转子连线为臀大肌外侧界，髂后上棘至尾骨连线中1/3为梨状肌上下界，尾骨水平线与大腿中线交点即为坐骨神经穿出部位［2］。

1.2美学概述

饱满、圆润、富有弹性是女性臀部美学的大体特点，虽然臀部突起可能是人类进化适应直立行走的产物，但其美学意义不容忽视。侧面观，臀部自腰至大腿的轮廓应为“S”形曲线，臀部后突正是构成此曲线的重要原因［3］。根据Cuenca-Guerra和Quezada的臀部美学理论［4］，自体表分别标记大转子（A点）、阴阜突出最高点（B点）及臀部突出最高点（C点），AC距离表示A点与C点的冠状平面之间的垂直距离，AB距离同理，当两者之比（AC∶AB）为2∶1时，臀部突出度最佳。且当腰臀比为0.7时，臀部最具吸引力［5］。然而，值得注意的是，即使上述比例适宜，臀部周围包括腰椎旁、臀上及臀下过多的皮下脂肪可能遮蔽臀部实际的后突度，从而影响臀部美观［4］。所以，对患者进行整体综合的评估及联合的手术方能达到最佳效果。

不同的时代、文化、地域及种族背景下，臀部的美学标准也不尽相同。与非裔美国人恰恰相反，亚洲人往往认为小到中等大小、形态匀称的臀部，且臀外侧及大转子区不丰满者，最为理想［6］。Centeno等［7］研究的臀部美学的重要特征由以下三个因素构成，即腰骶部脊柱的前凸和骨盆的倾斜角度、臀部的肌肉和皮下组织量、软组织的张力程度。除上述几点外，Lee等［6］认为臀部的形状及其与人体的相对比例甚为重要，尤其对亚洲人群而言，因其身材相对较小，故当臀部形状或尺寸发生较小变化时，也会产生显著效果。事实上，超越种族文化差异，一个普遍被认可的理想臀部的美学标准就是由Singh提出的0.7的腰臀比［5］，临床证据也强有力地支持该理论［8］。相反，缺乏上述美学特征的臀部，将出现凹陷、扁平、下垂畸形等［3］，影响臀部美感，而此亦正是诸多患者渴求臀部整形的主要原因。

2　臀部扩大整形术研究

臀部扩大整形术发展至今已有40余年的历史，诸多的手术方式已被学者们介绍，包括硅胶假体置入、自体脂肪抽吸/填充、自体组织瓣移植以及透明质酸注射等，不同手术方法均有其优缺点，整形医师需结合患者情况及自身经验，采取合适的手术方式。

2.1臀部硅胶假体

2.1.1发展简史：1969年，Bartles等首次将乳房硅胶假体（Cronin）置入臀部用于特发性单侧臀肌萎缩的修复。1973年，Cocke和Rickeson首次以美容为目的利用特制的圆形臀部硅胶假体（Dow Corning）置入隆臀成功。虽然假体隆臀起源于美国，但随后并未流行。1977年，在第四届ISAPS会议上，拉丁美洲的整形医师Gonzalez-Ulloa总结了当时臀部整形的状况，之后由其改良推广了臀部整形术。1991年，Gonzalez-Ulloa发表双侧臀下皱襞切口皮下层次假体置入隆臀术的10年经验总结。同时，他也是首位与Dow Corning公司共同设计发明6种尺寸椭圆形假体的医师。与Gonzalez-Ulloa假体类似，1984年，Robles介绍展示圆形系列假体（Silimed），首次介绍单一骶部切口臀大肌下假体置入术。大约10年后，固态硅橡胶假体由Hidalgo发明问世。1996年，Vergara为臀大肌内置入层次发明设计解剖形假体，置入筋膜下层次的解剖形假体则由JA De la Pena（2000年）发明［9］。发展至今，如同乳房假体，臀部假体种类型号齐全，包括圆形与解剖形、光面与磨砂面、硅橡胶与硅凝胶等，不同的臀部整形手术方式及假体置入层次的利弊也在不断的争议中，逐渐被研究完善［10-14］。

2.1.2适应证、手术效果及主要术式：臀部硅胶假体置入扩大整形术是一种可有效改善腰臀比例、改变形体的手术方式［15］，术后效果可靠持久，尤其适用于体型较瘦、没有多余皮下脂肪而无法进行自体脂肪填充的患者［13］。Serra等［16］通过术后CT评估臀大肌体积及假体位置变化，发现假体置入术后臀大肌发生轻度萎缩，但临床并未见到患者的活动受限，且患者对手术效果满意率高，证实该术的安全有效性。

不同类型的臀部形态不佳所采取的手术方案以及不同的假体置入层次优缺点（见表1）已逐渐被探讨明确［17］，目前多采用臀大肌内或筋膜下层次置入假体［13］，因臀大肌内层次具有较多优势，适用于多种类型形态不佳的臀部，且假体可被放置于最佳位置［18］，目前较多的医师倾向于采用此层次置入硅胶假体隆臀［13］。臀大肌内假体置入的手术技巧也被不同的学者所介绍［2，18-19］，现将臀大肌内假体置入的手术方式［9，18］简要介绍如下：

通常采用蛛网膜下腔（或硬膜外）阻滞联合静脉镇静，取臀间沟切口6cm，分离至臀大肌表面筋膜，尽可能少地分离皮下组织与筋膜，钝性分离臀大肌，获取2～3cm厚的肌肉覆盖，剥离范围超过假体基底2～3cm，以达到假体置入目的的同时，可为重要神经血管保留足够的肌肉覆盖，置入假体后，放置引流，逐层关闭切口。该手术成败的关键之处为如何进行臀大肌内均匀的分离，Gonzalez［19］介绍的“XYZ技术”颇具参考价值，其依据解剖定位点，安全可行地进行臀大肌内分离，能获取理想的假体置入层次并有效规避并发症，值得推广。

2.1.3并发症及技术要点：整体来说，臀部假体置入扩大整形术并发症高，Mofid等［13］调查回顾多中心的2 226例硅胶假体置入隆臀患者，总的并发症发生率为38.1%，主要为伤口裂开、血（清）肿、假体感染、移位、包膜挛缩、坐骨神经压迫症状等，近年亦有臀部假体影响髋关节骨质密度的报道［21］。诸多学者已通过手术改良以减少上述并发症［22-23］，如尽量减少皮下组织与臀筋膜间的剥离、维持骶区的良好血供等以减少切口并发症，采用保留缝合技术（Retention Sutures）以减少假体感染等。针对假体发生移位等需要二次手术者，Serra等［24］依据假体下臀大肌厚度决定是否一期手术治疗，Jaimovich等［11］采用内缝合技术以改善二次假体隆臀患者的臀部突出度及其稳定性。总之，通过不断的技术改进，最大限度地减少手术并发症，方可取得最佳的手术效果，减少医师与患者共同的损失，提高患者的满意度。

表1　臀部假体不同置入层次优缺点［4，6，9，12，17，19-20］

2.2自体脂肪抽吸/填充

2.2.1发展简史：脂肪抽吸术兴起于20世纪70年代，最早由意大利医师Fischer于1976年介绍。随着吸脂装置的改进及肿胀局麻方法的应用，20世纪80年代以来，该手术发展迅速。1987年传入国内，由韩秉公和周兴亮最先开展。1984年，法国医师Illouz通过自体脂肪填充矫正脂肪抽吸造成的局部凹陷。1986年，伴随着第一个无菌脂肪收集装置的出现，Gonzalez和Spina首次将自体脂肪填充于臀部获得成功。之后，臀部自体脂肪填充逐步发展成为臀部扩大整形的常用技术［25］。

2.2.2适应证及手术效果：自体脂肪填充臀部扩大整形术通过臀周或其他部位脂肪抽吸联合臀部脂肪填充，实现自体脂肪的重新分布，是一种简单经济、并发症少而效果良好的手术方式［10］。适用于腹部或臀周皮下脂肪过多、不愿选择假体、不同类型臀部形态不佳的患者。该术具备双重的优势［26］：通过脂肪抽吸去除臀周、腹部等堆积的多余皮下脂肪；通过脂肪填充，改善臀部形状，增大臀部体积、突出度。两者结合运用，以塑形出最佳的腰臀比。与假体隆臀相比，自体脂肪填充隆臀外观更为自然，切口瘢痕更小，并发症少，患者满意率高。Nicareta等［27］对351例自体脂肪填充隆臀患者术后1年及2年随访统计，患者满意率均为93%，仅7%的患者认为术后外观改善欠佳。Rosique等［10］报道的106例患者，103例（97.1%）对术后效果满意。Willemsen等［28］探索应用富血小板血浆强化的自体脂肪填充隆臀（24例），患者术后恢复快，未发生并发症，长期效果良好。

2.2.3并发症及技术要点：自体脂肪填充隆臀术的并发症，包括脂肪坏死、感染、臀部红斑、脂肪栓塞综合征等，但整体发生率均在5%以下［26-27，29］，且随着技术改进，并发症可控制更低（0%～3%）［10，29］。然而，Cárdenas-Camarena等［25］报道的臀部脂肪填充引起脂肪栓塞而导致患者死亡的案例，需引起重视。自体脂肪抽吸/填充术包含的手术步骤较多，如：供区选择、脂肪抽吸、收集处理、受区准备、脂肪填充等，且每一环节都有多个因素可能影响脂肪存活及手术效果［30］。掌握臀部脂肪填充术的要点［10，［25，29］，可有效降低并发症，获得最佳的手术效果。如：脂肪填充应多区域、多方向、多层次，边退针边注脂，从而避免较多脂肪集聚在同一位点，出现脂肪坏死、形成硬结等；避免大容积的脂肪填充（单侧＞600cc），易造成臀部呈现气球状而不自然；应平行于臀部表面，注射脂肪至皮下及臀大肌浅层，避免注射至肌肉深层，以免损伤血管，造成脂肪栓塞，甚至导致死亡。正如Nicareta［27］和Rosique［10］所说，自体脂肪填充隆臀术成功的关键不在于过多地填充脂肪呈现大体积的臀部，而在于脂肪填充与抽吸术的完美结合，以及医师对该技术、臀部结构和患者目标的熟知。

2.3自体组织瓣、透明质酸

除了上述两种主流的臀部扩大整形术外，其他自体组织移植的手术方法也被学者介绍应用［31-34］。近年来，也有学者进行透明质酸注射隆臀的研究［35］。腹壁整形联合真皮脂肪瓣填充隆臀术最早由Raposo-Amaral于2003年介绍［32］，与之方法类似，Muresan等［31］报道了9例患者，取得了良好的效果。该方法适用于肥胖患者，利用腹壁整形术切除的皮肤及皮下组织，去表皮处理后获取椭圆形厚1.5～2.5cm的真皮脂肪组织瓣，植入臀筋膜下进行隆臀，可免于假体相关的高并发症，较游离脂肪移植组织吸收少，可有效填充臀下极，术后外观自然、持久［33］。其他的自体组织瓣移植隆臀包括岛状脂肪瓣（Runz等）［33］及包含部分臀大肌的复合肌肉脂肪组织瓣（Sozer等），两者均遗留较长的切口瘢痕，但易被内衣遮盖。透明质酸注射隆臀安全、有效，可获得短期良好的外观改善，但效果不能持久［35］。

3　小结

臀部美学是一个古老而又新颖的主题。自1969年第一例假体隆臀报道以来，臀部扩大整形术已经历40余年的发展，臀部美学及不同的手术方法不断地被学者研究、介绍。然而，现有的技术仍不尽完美：臀部假体置入并发症高；自体脂肪填充存在不同程度的吸收及脂肪栓塞导致死亡的严重风险；自体组织瓣移植仅适用于肥胖患者，遗留明显瘢痕；透明质酸注射效果不能持久。

综上所述，不断地提升改进现有技术，探究臀部扩大整形的新方法，结合患者具体情况及医师自身经验，制定最佳的个体化手术方案，以最大限度地减少并发症，使患者获得最大的受益，具有现实的临床意义。

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编辑/李阳利

Research progress of gluteal beauty and augmentation

XUE Bing-jian，LIU Li-qiang
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

The buttocks，as one of female secondary sex characters，are an important element that can affect feminine beauty significantly.And the definition of what constitutes“beautiful buttocks”changes depending on times，ethnic groups，societies and cultures.Augmentation gluteoplasty has a history of more than 40 years.Various surgical techniques have been developed to correct deformities of the buttocks，including gluteal silicon implants，lipoinjection，flap transplantation and Hyaluronic acid gel injection.All of the latest progress about these above will be presented in this review.

buttock；aesthetic；augmentation gluteoplasty；silicon implants；autologous tissue；filling

R622

A

1008-6455（2015）18-0081-05

刘立强，男，主任医师、硕士生导师；研究方向：修复重建与美容外科

2015-08-11

2015-09-09