卢竞前 杨锋 张鸿青 潘娅萍 段会仙 陈敏 张洲

曲美他嗪对冠心病慢性心力衰竭患者心肌细胞凋亡及炎症因子的影响

卢竞前 杨锋 张鸿青 潘娅萍 段会仙 陈敏 张洲

目的 观察标准治疗基础上加用曲美他嗪对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者心肌细胞凋亡及炎症的影响。方法 将60例符合要求患者按随机数字表分为常规组和曲美他嗪组，各30例。常规组予以常规治疗；曲美他嗪组加用曲美他嗪片20 mg/次，3次/d。观察3个月，比较治疗前后对心肌细胞凋亡指标sFas及炎症指标NF-KB的影响。结果 治疗3个月后，曲美他嗪组较常规组LVEF升高13.7%（P＜0.05），左室舒张末期内径下降6.6%（P＜0.01）。两组心肌细胞凋亡均减少，但曲美他嗪组患者心肌细胞凋亡指标sFas明显低于常规组（644.3±219.5比781.7±223.9，P＜0.01），炎症指标NF-KB曲美他嗪组也明星低于常规组（53.8±6.1比61.5±7.7，P＜0.05）。结论 曲美他嗪可能减少冠心病慢性心力衰竭患者的心肌细胞凋亡和炎症反应，这可能和其改善心功能有关。

慢性心力衰竭；曲美他嗪；冠状动脉疾病；凋亡；炎症

临床研究[1]发现，曲美他嗪可以改善冠心病和心力衰竭患者生活质量及预后。目前已知心衰患者存在持续的炎症激活及心肌细胞凋亡。曲美他嗪提高心衰患者的心脏射血功能及改善心脏重构是否与炎症及细胞凋亡有关？本研究旨在观察对冠心病慢性收缩性心力衰竭患者在标准治疗基础上加用曲美他嗪治疗3个月后对心肌细胞凋亡指标血清可溶性细胞凋亡因子（sFas）及炎症指标外周血核因子-KB（NF-KB）的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2012年10月至2014年10月在我院心内科住院的冠心病慢性心力衰竭患者60例。入选标准：所有心衰患者有心脏扩大（通过心脏超声、胸部X线片或心电图提示）、纽约心脏病学会心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级、左室射血分数（LVEF）＜0.45，同时 N-端脑钠肽前体（NT-proBNP）＞2000 ng/L。排除标准:急性心力衰竭，重度瓣膜狭窄，心源性休克，严重肝、肾功能不全者，各种恶性肿瘤、外伤、结缔组织病、妊娠、哺乳者。按照NYHA分级标准，60例患者中心功能Ⅱ级18例、Ⅲ级28例、Ⅳ级14例；男性39例，女性21例，年龄54～79（65.3±12.8）岁。入组后，依据随机数字法将患者分为常规组和曲美他嗪组，每组30例。两组患者在心衰心功能分级、年龄、性别等方面，经检验未见统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。入选患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料（±s）

表1 两组患者一般临床资料（±s）

注：NT-proBNP：N-端脑钠肽前体；LVEF：左室射血分数

组别 例数 年龄（岁） 男/女NYHA心功能分级 NT-proBNP（ng/L）LVEFⅡ级Ⅲ级Ⅳ级常规组 30 64.9±14.2 19/11 9 15 6 3896±1746 0.38±0.12曲美他嗪组 30 65.7±13.6 20/10 9 13 8 3961±1682 0.37±0.13

1.2 治疗方法 两组患者除治疗冠心病原发病及伴发疾病外，均按照中国2007心力衰竭治疗指南[2]选用ACEI/ARB制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，对心衰进行规范化治疗；心衰症状加重时使用洋地黄制剂、利尿剂及静脉硝酸甘油等药物。曲美他嗪组同时应用曲美他嗪（商品名万爽力，施维雅公司）20 mg，每日3次，口服，疗程3个月。

1.3 外周血核因子-KB水平及心肌细胞凋亡sFas检测 在治疗前及治疗3个月后分别取患者静脉血，离心后收集血清，采用双抗体夹心ABC-ELISA法测定NF-KB水平。具体操作为：抽取清晨空腹静脉血5 ml置肝素抗凝管中，按1∶6加入红细胞裂解液，混匀后室温下放置5 min，以4000 r/min离心5 min（红细胞裂解不完全者重复该步骤一次）分离出白细胞；贴壁细胞用预冷PBS洗1～2遍，弃去上清留细胞沉淀备用；加入添加苯甲基磺酰氟（PMSF）的细胞质蛋白和细胞核蛋白抽提液，抽提出核蛋白，-80℃保存待用。将抗人NF-KB单抗包被于酶标板上，使标准品和样品中的NF-KB与单抗结合，加入生物素化的抗人NF-KB，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素与生物素结合，加入底物工作液显蓝色，最后加终止液，30 min内应用酶标仪在450 nm处测吸光度（OD）值，通过绘制标准曲线计算NF-KB水平。同时采用双抗体夹心法（ELISA）测定sFas水平。

1.4 观察指标 记录两组患者治疗前后心脏结构变化、NF-KB水平及心肌细胞凋亡sFas检测。心脏超声用彩色多普勒超声心动图仪（西门子公司，型号G60）使用simpson法测定患者LVEF。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规组与曲美他嗪组一般临床资料 两组患者年龄、性别、心功能分级、NT-proBNP水平、LVEF比较均未见统计学差异（P均＞0.05），见表1。

2.2 两组心脏超声指标 治疗前两组LVEF及左室舒张末期内径比较均未见统计学差异（P＞0.05）。治疗后两组LVEF及左室舒张末期内径均较治疗前有明显改善（P＜0.01）。曲美他嗪组LVEF较常规组升高13.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）；左室舒张末期内径较常规组下降6.6%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组治疗前后NF-KB及sFas比较 治疗前两组NF-KB、sFas指标比较均未见统计学差异（P均＞0.05）。治疗后两组NF-KB较治疗前均明显改善（P＜0.01）；两组血sFas较治疗前均有明显改善（P＜0.01），但曲美他嗪组较常规组降低达17.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 两组治疗前后LVEF及左室舒张末期内径变化（±s）

表2 两组治疗前后LVEF及左室舒张末期内径变化（±s）

注：LVEF：左室射血分数。与治疗前比较，aP＜0.01

组别 例数 LVEF 左室舒张末期内径（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 30 0.38±0.12 0.51±0.19a 62.8±14.2 58.4±19.3a曲美他嗪组 30 0.37±0.13 0.58±0.21a 61.9±12.8 54.5±18.7at值 1.84 -2.78 0.82 -5.72 P值 0.570 0.042 0.690 0.008

表3 两组治疗前后NF-KB及sFas变化（±s）

表3 两组治疗前后NF-KB及sFas变化（±s）

注：NF-KB：外周血核因子-KB；sFas：血清可溶性细胞凋亡因子。与治疗前比较，aP＜0.01

组别 例数 NF-KB（μg/L） sFas（pg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后常规组 30 84.6±6.2 61.5±7.7a 928.6±178.3 781.7±223.9a曲美他嗪组 30 83.9±8.4 53.8±6.1a 930.4±182.8 644.3±219.5at值 0.54 -4.72 0.79 -8.43 P值 0.860 0.014 0.630 0.004

3 讨论

神经内分泌过度激活是心力衰竭发生发展的重要病理生理基础。以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂为基础的治疗已经成为心衰治疗基石[3]。近年来以曲美他嗪为代表的心肌细胞能量代谢治疗在心衰治疗中的作用逐渐引起人们关注。有研究[4]显示，对于慢性心力衰竭患者，曲美他嗪在不影响血液动力学情况下，可以改善患者症状及心功能分级。我们此前研究也显示，在规范化治疗基础上加用曲美他嗪可以进一步改善心功能NYHA分级，显著提高6 min步行距离达20.3%，LVEF提高13.7%。本研究结果显示，使用曲美他嗪患者射血分数明显提高，左室舒张末期内径明显减小，与之前研究相符[5]。

心衰的发病机制中，除血流动力学异常和神经内分泌激活，心肌细胞凋亡作用也日益突出。研究提示，心衰患者细胞凋亡明显高于健康对照者，且随着NYHA心功能分级增高心肌细胞凋亡明显增加[6]。血浆sFas水平可判断心衰细胞凋亡情况。Fas属于肿瘤坏死因子受体/神经生长因子受体家族成员，可与其配体结合形成三聚体，激活细胞内死亡信号通路，从而导致携带Fas的细胞发生凋亡。sFas是一种可溶性Fas，其在Fas基因转录过程中，因mRNA剪切方式发生改变，表达跨膜区域外显子丢失，从而使其翻译产物因缺少跨膜区而呈可溶性分泌形式出现在外周血中。已有研究证实，慢性心衰患者血清sFas水平高于健康人群。动物研究[7]发现，使用曲美他嗪在保护心衰大鼠的心功能、抑制心肌细胞凋亡方面疗效可以和ACEI类药物类似。本研究同样发现，对于心衰患者，曲美他嗪可以有效抑制心肌细胞凋亡。究其原因可能和曲美他嗪通过增加心肌细胞ATP合成，减轻细胞内酸中毒及阻止细胞内钠及钙聚集，保护细胞内环境稳定有关，也可能和减少细胞色素C释放、抑制Caspase介导的Fas凋亡有关[8]。

心衰时患者外周血中及心肌局部有大量炎性细胞因子分泌，并通过一系列调控机制如促进心肌细胞凋亡、左室重塑等参与心衰进展。多种炎症因子受NF-KB调控。NF-KB是一种真核细胞转录因子，在多数细胞中NF-KB与其抑制蛋白结合，当受到活化刺激后，NF-KB解离进入细胞核，与多种炎症因子启动子区域中CB序列结合，参与炎症介质、黏附分子等转录，诱导免疫细胞活化、应激性反应及细胞凋亡等多种细胞活动[9]。已有研究[10]发现，NF-KB活化与心力衰竭相关，并随着NYHA心功能分级增高而增加，表明NF-KB介导的炎症免疫机制可能参与了心衰发生、发展。本研究发现，心衰患者经过规范治疗，在改善心功能和心脏重构同时NF-KB浓度明显降低，也提示NF-KB参与了心衰进展。使用曲美他嗪后NF-KB浓度进一步降低，说明曲美他嗪能够抑制心衰患者炎症反应。究其原因，与曲美他嗪通过改善能量代谢稳定细胞内环境有关，而心衰炎症反应改善也可能与减轻心肌细胞凋亡有关[11,12]。

本研究证实，曲美他嗪可以降低心衰患者炎症反应、改善心肌细胞凋亡、改善心肌重构，考虑其改善心功能机制可能是改善能量代谢，抑制炎症反应，从而通过抑制细胞凋亡和改善心肌纤维化等途径改善心力衰竭。本研究不足之处为样本量较小，观察时间较短，且不是双盲试验，在患者心功能NYHA分级改善中具有主观因素，可能存在安慰剂效应。

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Effect of Trimetazidine on myocardial cell apoptosis and inflammatory factor expression in chronic heart failure with coronary heart disease patients

LU Jing-qian，YANG Feng，ZHANG Hong-qing，et al.Department of Cardiology，the 1st Hospital of Kunming City，Kunming 650011，China

YANG Feng，E-mail：xzzx928@126.com

ObjectiveTo study the effect of Trimetazidine therapy or standard therapy on myocardial cell apoptosis and inflammatory factor expression in chronic heart failure with coronary heart disease patients.Methods60 patients with chronic heart failure for coronary heart disease were randomly divided into standard therapy group（n=30）or Trimetazidine therapy group （n=30）.Patients in standard therapy group were treated according to guideline，Trimetazidine therapy group add Trimetazidine in the base of standard therapy，and their myocardial cell apoptosis and inflammatory factor expression were measured 3 months after.Results3 months later，the LVEF were significantly higher 13.7%in Trimetazidine therapy group than standard therapy group （P＜0.05），LVEDD were was significantly lower 6.6%in Trimetazidine therapy group than standard therapy group（P＜0.01）.Biochemical marker of myocardial cell apoptosis,sFas expression was significantly lower 6.6%in Trimetazidine therapy group than standard therapy group（644.3±219.5 vs 781.7±223.9，P＜0.01），inflammatory factor expression of NF-KB were significantly lower 6.6%in Trimetazidine therapy group than standard therapy group（53.8±6.1 vs 61.5±7.7，P＜0.05）.ConclusionTrimetazidine could effectively inhibit myocardial cell apoptosis and inflammatory factor expression in chronic heart failure with coronary heart disease patients，and perhaps related to improve heart function.

Chronic heart failure；Trimetazidine；Coronary heart disease；Apoptosis；Inflammatory

昆明市社会发展重点项目（项目编号：2014-04-A-S-02-3114）

作者单位：650011 云南省昆明市，昆明市第一人民医院心内科

杨锋，E-mail：xzzx928@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.010

R541.4

A

1672-5301（2015）06-0519－04

2015-01-25）