黄爱群??林立??叶润娣??彭康达??张婧

[摘要] 目的 探讨新生儿脐静脉置管术的异位情况及解决办法。 方法 对186例新生儿实施UVC的异位情况进行回顾性分析，分析相关UVC异位发生原因及可能解决办法。 结果 186例新生儿实施UVC术，发生异位70例，其中过浅异位52例，过深异位12例，右折3例，左折2例，导管前端打折并卷曲1例，异位率达37.6%；置入中心静脉128例（含退出至适当深度后仍可作为中心静脉使用的12例过深异位者），成功率68.8%；部分置管过浅者可能已经置于下腔静脉，因X线定位的不确定性，不能作为中心静脉使用。 结论 新生儿脐静脉置管术异位率较高，术者可以通过改进操作技术来减少异位发生；超声的应用可能可以减少UVC异位发生，从而提高中心静脉置管成功率。

[关键词] 脐静脉；中心静脉置管；异位；新生儿；UVC

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）14-54-03

Clinical analysis of catheter misplacement of umbilical veous catheters in 70 infants

HUANG Aiqun LIN Li YE Rundi PENG Kangda ZHANG Jing

Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523710，China

[Abstracts] Objective To observe the catheter misplacement of umbilical venous catheters（UVC） in infants and try to find its solution. Methods 186 infants who were carried UVC were retrospectively analyzed，and the causes and possible solutions of catheter misplacement were analyzed. Results 70 of all 186 infants had been founded catheter misplacement，which included 52 infants with shallower misplacement，12 infants with deeper misplacement，3 infants with right-fold misplacement，2 infants with left-fold misplacement and 1 infant with catheter of front-end fold and curled up.The incidence of misplacement was 37.6%.Catheters were indwelt in a central vein in 128 infants （including 12 infants with deeper misplacement whose catheters were exited to the appropriate depth and used as a central vein），the successful rate of UVC was 68.8%.However，some catheters of shallower misplacement might had been placed into the inferior vena cava，those could not use as a central vein due to the uncertainty of X-ray locating. Conclusion Occurrence of catheter misplacement in neonatal UVC is high，and improving technology of performers can reduce the misplacement.The application of ultrasound might reduce the occurrence of catheter misplacement in UVC so as to improve the success rate of central venous catheter.

[Key words] Umbilical vein；Central venous catheter；Misplacement；Infants；UVC

脐静脉置管术（umbilical vessel catheterization，UVC）是利用新生儿脐静脉及静脉导管尚未关闭，将一次性硅胶导管插入脐静脉，经静脉导管置入下腔静脉的一种中心静脉置管术。邵肖梅等[1]认为经X线摄片定位脐静脉导管尖端位于膈上0～1cm为置入下腔静脉可作为中心静脉置管，超出以上范围视为异位。本院自2010年10月起在新生儿科开展UVC，3年来共行UVC186例，发生异位70例，现对其中的异位情况分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月～2013年10月我院新生儿科186例进行UVC，均为我院产科出生后转入我科的病例。186例中男105例，女81例；早产儿177例，9例足月儿，后者包括中重度窒息6例、新生儿呼吸窘迫综合征3例。186例均在生后24h内进行UVC。

1.2 纳入指标及置管方法

本院产科出生的新生儿，经评估需要进行静脉输液超过1周者，具体入选标准为：（1）出生体重≤2000g的早产儿；（2）重度窒息新生儿；（3）急性呼吸窘迫新生儿；（4）需要静脉输液超过1周的其他新生儿。排除标准：脐部感染、脐膨出、腹裂、腹膜炎及新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病，断脐时保留脐残端3cm，入住新生儿科后在24h内行脐静脉置管术。选用法国美德医用导管研制集团生产的3.5F婴儿脐动静脉导管，经脐静脉、静脉导管插入下腔静脉[预定深度=1.5×出生体重（kg）+5.5cm，至预定深度回抽有血后固定脐静脉置管。

1.3 观察指标

术后行床边胸腹部X线摄片，确定置管导管尖端位于膈上0～1cm为置入下腔静脉，可作为中心静脉置管，不在以上范围视为异位。比较异位后置入外周静脉者和成功置入中心静脉者的导管留置时间是否有显著差异。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管异位情况

186例UVC中异位70例，异位率37.6%。术中不能送管至预定深度视为过浅，进一步退出作为外周静脉使用39例；术后X线摄片发现置管过浅、右折、左折、及卷曲退出作为外周静脉使用19例。另有12例术后X线摄片发现置管过深，虽亦属异位，但退出至适当深度后仍可作为中心静脉使用，故成功置入中心静脉128例，成功率68.8%。见表1。

表1 置管异位情况

n 过浅 过深 右折 左折 卷曲 异位率（%）

186 52 12 3 2 1 37.6

2.2 导管留置时间比较

成功置入中心静脉128例（含过深异位12例），导管平均留置时间（11.02±4.96）d，异位未置于下腔静脉而作为外周静脉导管留置者58例，平均留置时间（5.35±1.44）d。两组平均留置时间比较有统计学意义（P<0.01）。

表2 导管留置时间比较（，d）

组别 n 导管平均留置时间（d）

中心静脉组 128 11.02±4.96

外周静脉组 58 5.35±1.44

t 8.53

P <0.01

3 讨论

3.1 置管的成功率和临床使用经验

早期的脐静脉插管采用无尖16号针头、一次性塑料导管、仿套管针式脐静脉导管及硬膜外麻醉针套管等材料[2]，置管深度为2～5cm，可迅速建立静脉通道，主要用于危重新生儿尤其是新生儿窒息复苏时抢救。20世纪90年代后，随着医学材料技术的发展，脐静脉留置导管开始采用一次性硅胶导管，硅胶导管与人体的相容性好，在体温下柔软度增加，对血管内膜机械性刺激减少，可延长留置时间，减少并发症的发生[2]。将这种一次性硅胶导管插入脐静脉，经静脉导管置入下腔静脉的方法称为经脐静脉中心静脉置管术（UVC）。近年来我国许多新生儿单位开展了脐静脉置管术，陈玮琪[2]、杨民招等[4]报道置管成功率分别达100%及94.4%，但对于置入下腔静脉作为中心静脉置管的成功率无相关报道。因为脐静脉与门静脉、静脉导管及下腔静脉的解剖结构存在个体差异，并非所有脐静脉导管均能成功经过静脉导管插入下腔静脉。本研究186例UVC中，置入下腔静脉128例，成功率68.8%。与德国Haase R[5]的报道成功率73.2%相近。本科脐静脉插管186例中，成功置入下腔静脉128例（含过深异位12例），导管平均留置时间（11.02±4.96）d，异位未置于下腔静脉而作为外周静脉导管留置者58例，平均留置时间（5.35±1.44）d，两者有显著差异，而置于下腔静脉者作为中心静脉置管，可输注静脉营养液、高渗葡萄糖等高渗液，在早产儿中有重要的使用价值。故脐静脉插管应以置入下腔静脉作为中心静脉置管为目标，中心静脉置管失败时方作为外周静脉使用。异常位置的导管若作为中心静脉使用常常导致严重的并发症[6-9]，如出血、穿孔进入腹腔或脐尿管、心律失常、心包填塞、血栓形成、肺梗死或脓肿、肝脏机械性损伤及渗出液对肝脏实质性损伤，还有报道导管进入腰静脉造成截瘫甚至死亡。因此，准确定位导管尖端位置在临床实践中的重要性显而易见。

3.2 异位原因及对策

3.2.1 过深异位的原因和对策 置管过深可能对心脏造成损害，必须退出至适当深度方能作为中心静脉使用。置管过深异位12例病例中，术者实际插入脐静脉深度均超过预定深度，主要原因在于术者担心过浅，而过深时适当退出后仍可作为中心静脉置管使用。本研究认为术者只能通过积累经验和充分认识过深的危害才能按照预定深度置管，减少可能发生的各种并发症。进一步分析发现：此12例过深异位主要发生在开展UVC术的前半年，也充分说明经验总结的重要性。

3.2.2 过浅异位的原因和对策 过浅异位58例，见于以下几种情况：（1） 39例在术中即有明显阻力，不能将一次性硅胶导管送入预定位置，只能退出到距脐根部3～5cm作为外周静脉使用。（2）术后X摄片发现有3例导管末端明显发生右折，2例发生左折，另有一例出现打折并卷曲，这些病例往往能将一次性硅胶导管顺利送入预定深度，可能是导管未能通过静脉导管而分别进入门静脉左支、肝静脉等，回抽时没有回血或仅有少量回血，也只能退出到距脐根部3～5cm作为外周静脉使用；（3）另有13例能顺利送入并回血良好，但X摄片发现导管尖端位于膈下，不能判断是否插入下腔静脉。基于无菌原则，此时已固定的导管不能再往里面插入；为防止误入门静脉引起肝脏损害，也只能退出到距脐根部3～5cm作为外周静脉使用。这13例一方面是术者插入导管时未能按照预定深度置管导致过浅异位，另一方面可能是患儿存在腹胀，致静脉导管下腔静脉开口到脐部距离延长，或这一距离存在个体解剖学差异。今后遇到这种情况的解决办法是采用脐肩法[10]：即测量新生儿脐肩距离，然后通过图表来求得插管所需长度。这种方法是否能减少个体差异，值得下一步研究。

3.3 异位至门静脉的判断和处理

基于脐静脉、静脉导管及门静脉三者解剖结构的个体差异性，导管有时会进入门静脉。如果插管时遇到阻力，导管未能进入到预定的深度，可能是进入了门静脉。这时可将导管稍退出2～3cm，然后一边注射液体，一边推进导管，同时用手在右上腹部轻压肝区，这样可能比较容易使导管进入静脉导管。通过上述方法重插1～2次，如仍不能将导管送达预定的深度，则可能为个体解剖结构原因，导管难于进入静脉导管，为减少损伤和感染，建议退出到距脐根部3～5cm，作为外周静脉使用。

3.4 超声在置管术中的价值

目前常规的经脐静脉中心静脉置管术为术者盲插后行X线摄片定位，部分病例似乎已通过静脉导管，但导管尖端位于膈下，不能判断是否插入下腔静脉，本科70例异位中有13例属于这种情况而退出作为外周静脉使用。Meberg A[11]认为X线摄片定位脐静脉导管尖端在足月儿位于膈上1cm～膈下1cm或早产儿位于膈上0.5cm～膈下0.5cm，均可认为置于中心静脉。本研究认为此标准更符合新生儿解剖结构。Michel F等[12]于2012年比较X线和超声在经脐静脉中心静脉置管（UVC）中导管末端定位的应用价值，认为超声定位效果优于X线。2011年以色列的Simanovsky N等[13]探讨了超声在UVC导管末端定位的价值，也认为超声定位是可信的，并将取代X线摄片。因此超声不仅在导管末端定位中更可信，术中操作时亦可借助超声引导，及时发现导管误入门静脉并进行调整，增加中心静脉置管成功率。另外，超声的无辐射令其具有更大的优势，有必要研究超声在经脐静脉中心静脉置管（UVC）中的应用价值。

[参考文献]

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[3] 陈玮琪，李恩勤，梁海华.脐静脉插管留置术在新生儿重症监护病房的应用[J].广东医学，2001，12（l2）：1l07.

[4] 杨民招，张南山.脐静脉置管在极低出生体重儿中的临床应用及护理[J].国际医药卫生导报，2009，l5（5）：102.

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[9] Ihm K，Bosk A，Szavay P，et al.Sepsis and lung abscess following malposition of an umbilical vein catheter in a neonate[J].Klin Padiatr，2009，221：76-77.

[10] 魏克伦，杨于嘉，译.新生儿学手册[M].第5版.长沙：湖南科学技术出版社，2006：236.

[11] Meberg A.Malpositioning of umbilical vessel catheters[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2010，130（16）：1618-1621.

[12] Michel F.Comparison of ultrasound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters[J].Resuscitation，2012，83（6）：705-709.

[13] Simanovsky N.Umbilical venous catheter position：evaluatoin by umbilical vein[J].Eur Radiol，2011，21（9）：1882-1886.

（收稿日期：2015-04-08）