徐 杰，张 岩，崔凤林，于 兰，赵世俊，胡淑娥

随着牙科粘接技术的进步，临床上仅使用树脂粘接就可以实现对根管治疗后牙齿的修复。但是，由于龋齿、外伤等原因造成牙体组织缺损较多的患牙，桩的使用是非常有必要的，它能够为核材料提供足够的支持力［1］。临床上使用较多的桩系统包括传统金属材料(如贵金属、钛合金等)，牙色材料(如瓷材料、纤维桩等)。目前临床应用比较广泛的是二氧化锆桩、玻璃纤维桩、石英纤维桩等牙色材料。

以往对于根管治疗后牙齿抗折强度的研究有很多，但是大多数研究对象都是存在大面积牙体组织缺损的牙齿，对于中等程度牙体组织缺损的研究较少。因此，本次研究选择临床情况中劈裂率较高的，上颌前磨牙Ⅱ类洞型作为研究对象，探讨对于根管治疗后的牙齿直接进行树脂修复，不同的桩系统对于牙齿抗折强度以及劈裂形式的影响。

1 材料与方法

1.1 材料与仪器 金刚砂车针(MANI，日本);SEBOND粘接系统(Kuraray，日本);Z350纳米树脂(3M公司，美国);FX通用型玻璃离子(shofu公司，日本);玻璃纤维桩(Coltene/Whaledent公司，瑞士);ParaCore双重固化复合树脂(Coltene/Whaledent公司，瑞士);钛螺纹钉(Nordin公司，瑞士);热循环机(天水市红山实验设备厂);电子万能试验机(DE-WDW-05，上海长方光学仪器有限公司)。

1.2 离体牙收集 选择2012年6—9月正畸拔除牙，根尖发育完全、无龋坏、形态及长度近似单根的上颌前磨牙40颗，近远中径7.2～8.1 mm，颊舌径8.9～9.9 mm，冠长范围之内无龋，无楔状缺损，15倍放大镜下排除隐裂。刮治器清理根面，样本在0.5%麝香草酚溶液室温保存备用。

1.3 样本制备 离体牙随机分为5组，每组8颗。A组:不进行任何处理;其余组牙齿全部进行根管治疗，使用高速金刚砂球钻高速喷水下开髓，使用不锈钢K锉，逐步后退法预备至主锉40﹟，整个过程伴随使用2.25%NaClO溶液进行冲洗，树脂基糊剂加牙胶尖冷侧压法根充，牙胶尖烫除至根管口下方2 mm，玻璃离子封闭根管口。高速金刚砂车针高速喷水下预备Ⅱ类洞型，洞底龈壁位于邻面釉牙骨质界上方1 mm(图1)。修复方式为:B组直接复合树脂充填修复，使用SE-BOND和3M Z350树脂充填洞型，Ⅰ液处理粘接面20 s，中气流吹干，Ⅱ液均匀涂布，中气流吹薄，光固化 20 s，纳米树脂(3M Z350)分层充填(层厚2 mm)修复，每层光固化20 s;C组钛螺纹桩+树脂充填，钛螺纹桩使用磷酸锌水门汀黏结，固位后SE-BOND和3M Z350树脂充填;D组玻璃纤维桩+树脂充填;E组石英纤维桩+树脂充填，纤维桩桩道预备使用1、2、3号P钻逐级预备，预备长度达根尖冠方5 mm处，纤维桩用金刚砂盘截至适合长度，使用ParaCore进行粘接，根管壁涂布处理剂30 s，用纸尖吸取多余处理剂，气枪轻吹，干燥，黏结剂A、B等量混匀，涂布于根管内30 s，纸尖吸取多余的黏结剂，气枪轻吹，利用混合头将树脂注射于根管内，插入玻璃纤维桩，LED灯光照至完全固化。核及洞型内部使用SE-BOND和3M Z350树脂充填。所有树脂充填修复的牙齿用橡皮杯抛光。

1.4 抗折强度试件的制备 样本保存生理盐水中24 h，牙根外表面涂抹薄层蜡，不锈钢模具(宽2.5 cm、高2.5 cm)和自凝塑料包埋至釉牙骨质界下方2 mm，牙体长轴与模具平行，沸水去除蜡层，硅橡胶均匀涂布牙根表面后重新放入，以模拟牙周膜。

1.5 热循环 将样本固定在热循环机内，热循环处理1000次，设定最高温度55℃，最低温度5℃，闭模时间30 s，传递时间20 s。

1.6 抗折强度的测试 所有的样本使用万能试验机进行加载实验。将测试样本使用夹具固定在电子万能试验机上，加载点位于样本中央窝，与颊舌尖三角嵴呈两点接触，加载方向沿牙齿长轴，加载速度为1 mm/min，持续加载至样本劈裂2。记录样本破坏时瞬间载荷力值。15倍放大镜下观察样本的劈裂形式，按照劈裂位置分为可修复性劈裂(Ⅰ型)和不可修复性劈裂(Ⅱ型)，见图2。分别记录两种劈裂形式数量。

图1 离体牙Ⅱ类洞型预备示意图

图2 离体牙两种劈裂形式示意图

2 结果

2.1 5组牙劈裂时载荷力值 样本劈裂时载荷力值283.27 ～1055.22 N，A 组载荷值最高(785.10 ±212.70)N，其次是 E 组(580.38 ±197.38)N。具体见表1。单因素方差分析显示各组之间差异具有统计学意义(F=9.14，P＜0.05)。q检验进行两两比较:C、D组分别与A组相比有显著性差异(q=3.99，P=0.001;q=4.32，P=0.004)，E 组与 A 组相比无明显差异(q=1.12，P=0.066);C、D、E 组与B 组均有显著性差异(q=3.86，P=0.032;q=4.09，P=0.011;q=3.93，P=0.014)。

2.2 5组牙劈裂时的劈裂形式 各组不同桩系统修复后的不可修复劈裂形式并没有明显减少，两种劈裂形式的数量见表2。

表1 5组牙劈裂时载荷力值(N)

表2 5组牙两种劈裂形式样本的数量［例(%)］

3 讨论

对于根管治疗后的牙齿来说，最大程度的功能恢复，令人满意的美学效果，以及牙齿的长期存留，是临床医师一直以来追求的目标。完善的根管治疗和根尖封闭是修复的基础，良好的冠方修复和保护对牙齿的预后同样非常重要。根管治疗后牙体组织的主要变化包括:牙体组织的丧失，生物学特征的改变以及美学效果的改变。这些变化的综合作用导致临床大量根管治疗后牙齿出现劈裂及牙齿颜色的改变［2］。因此修复这些牙齿最重要的目的之一就是保护剩余牙体组织，避免牙齿劈裂的发生。大量研究证明，牙齿的抗折强度，对于根管治疗后牙齿长期的预后起到了决定性的作用［3］。对抗折强度的体外实验研究有很多，但是大多数研究对象是大面积牙体硬组织缺损的患牙，修复的方式包括直接树脂粘接、桩核、全冠等。本次研究选择上颌前磨牙的Ⅱ类洞型，是为了模拟临床情况中，只有中等程度牙体组织丧失的牙齿，如何采用微创、简单的修复方式提高牙齿的抗折强度，确保根管治疗后牙齿的预后。

一些体外和临床研究表明，直接树脂粘接修复根管治疗后大面积牙体缺损的牙齿，是对于剩余牙体组织破坏最少的修复方式，修复效果要优于使用不同的桩系统结合复合树脂修复［4-5］。然而，也有学者研究根管治疗后的前磨牙MOD洞型，使用桩辅助直接树脂充填，增强了牙齿的抗折强度［6-7］。临床情况中对于根管治疗后的牙齿来说，出现牙体组织或修复体劈裂，导致修复失败的原因一般都是由于应力疲劳［8］，因此本次实验的样本牙齿通过冷热循环实验，进行人为的老化，模拟牙齿在口腔环境中长期使用的情况［9］。本次实验C、D、E组的抗力值明显高于B组，统计学分析差异具有显著性，证明使用纤维桩或钛螺纹桩结合复合树脂直接修复，加强了牙齿的承载能力。Ferrario等［10］测量成年男性的单根牙咬合力，结果表明第一和第二前磨牙的咬合力在250～290 N之间。本次实验使用纤维桩和钛螺纹桩修复后牙齿的抗力值都明显高于这个测量结果，E组石英纤维桩加树脂修复的抗力最大值甚至接近A组健康牙齿，二者相比无明显差异。一方面非刚性材料的纤维桩具有与牙本质接近的弹性模量［11-12］，能够更好地向根方传导应力［12］;另一方面，树脂基黏结剂与纤维桩形成紧密结合，因此能够更好地传导所受的压力［12-13］，同时这种黏结力可以在桩承受咬合力时将对根管的楔力转化为对根管壁内侧的拉应力，而这种朝向牙根中心的拉应力提高了根管治疗后牙齿整体的抗折能力［14-15］。有临床研究报道，对于根管治疗后的前磨牙Ⅱ类洞型，使用纤维桩加树脂粘接修复，观察5年取得了良好的效果［16］。同样的结论在另一项针对根管治疗后前磨牙Ⅱ类洞型的研究中，在使用了桩后牙齿的抗折强度有了明显的提高［17］。这说明对于中等程度牙体组织缺损的牙齿，使用纤维桩加树脂粘接修复能够提高牙齿的抗力，提高牙齿的生存率［18］。比较各种样本牙齿的劈裂形式，无论是纤维桩(87.5%)还是钛螺纹桩修复(75%)，绝大多数为不可修复型的劈裂形式，但是相比没有使用桩的直接树脂粘接修复组(100%)，不可修复的劈裂形式要少。许多文献证实，具有与牙本质弹性模量接近的桩系统能够更好地向剩余牙体组织传导压力［19-20］。这些材料缓冲了牙齿的应力，增强了牙齿的强度［21］。钛螺纹桩使用纯钛材料，有良好的生物相容性，冠部形态及表面的喷砂处理，使其能与复合树脂结合，形成有双重性质的桩核，既有金属的强度，又有良好的生物学特性［22］。有研究证明，刚性材料桩用于修复剩余牙体组织不足25%的牙齿时能获得令人满意的效果［2］。但是在本研究中，各组不同桩系统修复后的不可修复劈裂形式并没有明显减少。原因可能在于洞型的设计、粘接方式以及加载力量等方面。因此，纤维桩对于牙齿劈裂形式的作用有待进一步研究证明。

由于静态加载实验的局限性，只能模拟在特殊情况下牙齿的受力情况，并不能完全模拟咀嚼过程中牙齿的受力形式。因此，对于根管治疗后中等程度牙体组织缺损的牙齿，修复方式的选择要综合考虑牙齿的形态功能以及实际的受力情况。

综上所述，根管治疗后的前磨牙Ⅱ类洞型使用根管内桩系统结合直接树脂粘接修复，提高了牙齿的抗力;使用石英纤维桩修复能够达到接近健康牙齿的抗力;可修复的劈裂形式数量没有明显优势。

［1］Bitter K，Noetzel J，Stamm O，et al.Randomized clinical trial comparing the effects of post placement on failure rate of postendodontic restorations:preliminary results of a mean period of 32 months［J］.J Endod，2009，35(11):1477-1482.

［2］Robbins J W.Restoration of the endodontically treated tooth［J］.Dent Clin North Am，2002，46(2):367-384.

［3］Goodacre C J，Spolnik K J.The prosthodontic management of endodontically treated teeth:A literature review.Part I.Success and failure data，treatment concepts［J］.J Prosthodont，1994，3(4):243-250.

［4］Sagsen B，Aslan B.Effect of bonded restorations on the fracture resistance of root filled teeth［J］.Int Endod J，2006，39(11):900-904.

［5］Grandini S，Goracci C，Tay F R，et al.Clinical evaluation of the use of fiber posts and direct resin restorations for endodontically treated teeth［J］.Int J Prosthodont，2005，18(5):399-404.

［6］Sorrentino R，Salameh Z，Zarone F，et al.Effect of postretained composite restoration of MOD preparations on the fracture resistance of endodontically treated teeth［J］.J Adhes Dent，2007，9(1):49-56.

［7］Xie K X，Wang X Y，Gao X J，et al.Fracture resistance of root filled premolar teeth restored with direct composite resin with or without cusp coverage［J］.Int Endod J，2012，45(6):524-529.

［8］Torbjorner A，Fransson B.A literature review on the prosthetic treatment of structurally compromised teeth［J］.Int J Prosthodont，2004，17(3):369-376.

［9］Heydecke G，Butz F，Hussein A，et al.Fracture strength after dynamic loading of endodontically treated teeth restored with different post-and-core systems［J］.J Prosthet Dent，2002，87(4):438-445.

［10］Ferrario V F，Sforza C，Serrao G，et al.Single tooth bite forces in healthy young adults［J］.J Oral Rehabil，2004，31(1):18-22.

［11］Dietschi D，Duc O，Krejci I，et al.Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth:a systematic review of the literature--Part 1.Composition and micro-and macrostructure alterations［J］.Quintessence Int，2007，38(9):733-743.

［12］Pegoretti A，Fambri L，Zappini G，et al.Finite element analysis of a glass fibre reinforced composite endodontic post［J］.Biomaterials，2002，23(13):2667-2682.

［13］Bateman G，Ricketts D N，Saunders W P.Fibre-based post systems:a review［J］.Br Dent J，2003，195(1):43-48.

［14］费其芳，叶衡峰，章红英，等.纤维桩应用于前牙残冠修复中的临床体会［J］.口腔医学，2012，32(1):60-61.

［15］李智，王新知，高承志，等.计算机辅助设计与制作一体化玻璃纤维桩核修复漏斗状根管的抗疲劳和抗折性能［J］.北京大学学报(医学版)，2013，45(1):59-63.

［16］Mannocci F，Qualtrough A J，Worthington H V，et al.Randomized clinical comparison of endodontically treated teeth restored with amalgam or with fiber posts and resin composite:five-year results［J］.Oper Dent，2005，30(1):9-15.

［17］Nothdurft F P，Seidel E，Gebhart F，et al.The fracture behavior of premolar teeth with class II cavities restored by both direct composite restorations and endodontic post systems［J］.J Dent，2008，36(6):444-449.

［18］Ferrari M，Cagidiaco M C，Grandini S，et al.Post placement affects survival of endodontically treated premolars［J］.J Dent Res，2007，86(8):729-734.

［19］Mortazavi V，Fathi M，Katiraei N，et al.Fracture resistance of structurally compromised and normal endodontically treated teeth restored with different post systems:An in vitro study［J］.Dent Res J，2012，9(2):185-191.

［20］苏恩典，吴凤鸣.不同位置和高度的单壁箍结构对牙根抗力影响的实验研究［J］.口腔医学，2013，33(5):303-306.

［21］Mangold J T，Kern M.Influence of glass-fiber posts on the fracture resistance and failure pattern of endodontically treated premolars with varying substance loss:an in vitro study［J］.J Prosthet Dent，2011，105(6):388-393.

［22］郑宇杰，李静其，侯文炳.钛螺纹桩修复老年人上颌前磨牙残冠的临床应用［J］.中国医药指南，2011，9(30):82-83.