黄懿　刘雁　刘正平等

[摘要] 目的 建立单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎胎盘血管铸型，观察双胎输血综合征（TTTS）与胎盘形态的关系。 方法 收集2012年1月～2015年1月在南方医科大学附属佛山市妇幼保健院住院分娩的MCDA且无特殊并发症的患者的胎盘117例，其中23例TTTS者胎盘（TTTS组），94例非TTTS者胎盘（非TTTS组）。采用改良的血管铸型方法，比较两组胎盘脐带插入、胎盘份额和胎盘表面血管吻合及深部动静脉吻合形态。 结果 与非TTTS组比较，TTTS组胎盘重量轻，脐带帆状附着胎盘、胎盘面积差异>25%的发生率较高，差异均有统计学意义（P < 0.05）；TTTS组动脉-动脉（AA）吻合的胎盘数少于非TTTS组，AA吻合直径及血管总吻合直径小于非TTTS组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；两组血管吻合总数、每个胎盘动脉-静脉（AV）吻合数、AV吻合的胎盘数、静脉-静脉（VV）吻合的胎盘数、VV吻合直径、胎盘表面AV吻合直径、深部AV吻合的胎盘数、深部AV吻合直径比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 TTTS胎盘脐带帆状插入率高、胎盘份额不平衡和缺乏AA吻合及AA吻合直径及总的血管吻合直径小，其AV吻合的胎盘数、吻合数量、血管直径与非TTTS胎盘无明显差异，推测AV吻合可能不是导致TTTS发生的根本原因，但可能助长了TTTS发病。

[关键词] 双胎输血综合征；单绒毛膜双羊膜囊；胎盘血管铸型

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（c）-0014-04

[Abstract] Objective To establish placental vascular casting molds of monochorionic diamniotic （MCDA） twin placentas so as to define the association between twin-to-twin transfusion syndrome （TTTS） and morphology of placenta. Methods 117 MCDA placentas of paitients and without special complications from January 2012 to January 2015 in Foshan Maternal and Children Hospital， Southern Medical University were selected， 23 placentas of paitients with TTTS as the TTTS group， 94 placentas of paitients with non-TTTS as the non-TTTS group. Placental vascular casting molds of MCDA were established. Placenta umbilical cord insertion， placenta share and placental vascular anastomosis， and deep arteriovenous anastomosis surface morphology of two groups were compared. Results Compared with the non-TTTS group， the TTTS group placentas showed lower weight of placenta， significantly higher frequencies of velamentous cord insertion， placenta area differ>25%， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The number of artery-to-artery （AA） anastomoses of the TTTS group were less than that in the non-TTTS group， absence of AA anastomoses diameter and overall diameter in the TTTS group were lower than those in the non-TTTS group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total number of anastomoses， number of artery-to-vein （AV） in each placenta， number of AV anastomoses， presence of vein-to-vein （VV） anastomoses， diamete of the surface and deep AV anastomoses， and diamete of deep VV anastomoses had no significant differences between two groups （P > 0.05）. Conclusion The placentas of patitnets with TTTS shows significantly higher frequencies of velamentous cord insertion， uneven placental sharing， absence of AA anastomoses and lower anastomosic diameter of AA and overall anastomoses diameter， and there is no significant difference between the TTTS and non-TTTS patitnets on the prevalence， number， diamete of AV anastomoses. It is suggest that AV anastomoses can not be the main caurse of TTTS， but may contribute to the pathogenesis of TTTS.

[Key words] Twin-to-twin transfusion syndrome； Monochorionic diamniotic； Placental vascular casting

双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic，MCDA）双胎妊娠的严重并发症，发生率为10%～15%[1]。如不治疗，TTTS患者围生儿病死率高达80%，即使幸存，其神经系统和心血管系统并发症也明显增高[2]。TTTS病理生理及发病机制尚不清楚。当前普遍认为胎儿镜下激光凝固吻合血管法是治疗TTTS最有效的方法。这是一种针对病因的治疗方法，是建立在血管吻合假说基础上的。胎盘的血管吻合假说认为单绒毛膜双羊膜囊双胎胎盘血管存在吻合，可以是动脉-动脉（AA）吻合、动脉-静脉（AV）吻合及静脉-静脉（VV）吻合。AA和VV吻合位于绒毛膜板表面，其血流是双向的，使来自双胎的动脉和静脉可直接交通[3]。AV吻合通常是深交通，发生在双胎共享胎盘分叶深部的毛细血管网水平，血流是单向的，并由于AV吻合中的单向血流造成双胎间血液分配不均衡，进而发生TTTS[4]。但这些研究大多集中在胎盘表面的AA及VV吻合，对AV的直接研究很少，只是通过动静脉染料灌注并共享的胎盘分叶处彼此紧密接近来判定，实际上是一种胎盘表面观察推测[5-8]。本研究通过对MCDA胎盘进行血管铸型，观察胎盘深部动静脉吻合的形态，以探讨发生TTTS与胎盘解剖及胎盘血管吻合关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月～2015年1月在南方医科大学附属佛山市妇幼保健院（以下简称“我院”）产科分娩的MCDA且无特殊并发症的患者的胎盘共136例，排除不符合标准者，最终纳入研究117例胎盘，将其中23例TTTS者的胎盘作为TTTS组，94例非TTTS者的胎盘作为非TTTS组。纳入的研究者妊娠早期B超检查确认绒毛膜性，分娩后病理证实，且根据末次月经及B超明确孕龄。本研究经我院医学伦理委员会批准，并获得参与者知情同意。排除标准：①脐带或胎盘破损或不完整影响灌注者；②选择性胎儿生长受限者；③双胎贫血-红细胞增多序列征者；④胎儿宫内死亡后48 h后才娩出胎盘者；⑤经激光治疗的TTTS者。

1.2 血管铸型方法

1.2.1 血管铸型材料 通过预试验选择过氯乙烯和牙托材料的混合填充剂[9]，并根据胎盘血管显示要求调整配方，加大了增塑剂邻苯二甲酸二丁酯的量，使细小的血管获得更好的柔韧性。配方及用量如下：自凝牙托粉20～25 g，自凝牙托水20～35 mL，20%的过氯乙烯10～15 mL，邻苯二甲酸二丁酯10～15 mL，红色及蓝色油画染料适量，充分搅拌均匀。

1.2.2 胎盘血管准备 胎盘娩出后先用手轻轻挤出多余的血液，然后放入含有肝素的生理盐水中，分离脐动、静脉，以套管针插入1条脐静脉和2条脐动脉内固定，再用生理盐水反复清洗血管内血液，直至流出的液体为无色。

1.2.3 灌注铸型材料 将铸型材料经血管插管首先灌注静脉，因静脉中流的是动脉血，用加红色染料；接着灌注动脉，静脉中流的是静脉血，加入蓝色染料。注射器另一端接自制水封瓶压力推注器，缓慢匀速推入铸型材料，控制压力在40～45 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

1.2.4 腐蚀与修整 铸型完全固化后，将铸型标本浸泡于20%浓盐酸中将软组织腐蚀，视胎盘大小3～5 d后取出用自来水冲洗，除去已腐蚀的软组织，最后将定型的胎盘血管模型进行观察测量。见图1、2（封三）。

1.2.5 测量工具 数显游标卡尺，精确度为0.02 mm。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75），两组间比较采用Mann-Whitney非参数检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

TTTS组平均孕龄、较大胎出生体重、较小胎出生体重、出生体重差异，出生体重差异≥20%与非TTTS组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。TTTS组胎死宫内、双胎胎死宫内及单胎胎死宫内者所占比例均高于非TTTS组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者胎盘的大体解剖比较

与非TTTS组比较，TTTS组胎盘重量轻，脐带帆状附着胎盘、胎盘面积差异>25%的发生率较高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。与孕龄相符胎儿胎盘、大于孕龄胎盘、小于孕龄胎盘及两组脐带边缘附着者所占比例比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 胎盘血管吻合情况

两组血管吻合总数、每个胎盘的AV吻合数、AV吻合的胎盘数、VV吻合的胎盘数、VV吻合直径、胎盘表面AV吻合直径、深部AV吻合数、深部AV吻合直径比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。TTTS组AA吻合的胎盘数少于非TTTS组；TTTS组AA吻合直径及血管总吻合直径小于非TTTS组；差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

有别于既往只是通过胎盘血管注射染料在显微镜下观察或通过图像分析系统测量动静脉吻合情况，本研究首次通过对MCDA胎盘进行血管铸型直接观察胎盘深部动静脉吻合的形态，探讨发生TTTS与胎盘解剖及胎盘血管吻合关系。本研究结显示，在MCDA中，与非TTTS组比较，TTTS组孕龄小、胎儿出生体重低、两胎儿出生体重差异≥20%及胎死宫内者所占比例高。在胎盘大体解剖中，观察胎盘脐带插入位置，发现TTTS组胎盘脐带帆状附着率为高于非TTTS组（30.4%比8.5%）。而在两组脐带边缘附着率相似（21.7%比19.7%）。在TTTS中脐带帆状附着发生的概率高于大多数研究一致[10-12]。胎盘份额的不平衡（双胎间胎盘面积差异>25%）TTTS发生率高，TTTS组与非TTTS组分别为47.8%和22.3%，发生率相差1倍。

在胎盘吻合血管中，本研究发现浅表的AA吻合在非TTTS中比在TTTS中更常见，在非TTTS患者中95.7%的胎盘有AA吻合，而在TTTS患者中只有47.8%的胎盘有AA吻合，两组差异显著，这与目前大多数观点一致[12-15]。TTTS患者胎盘AA吻合已被普遍解释保护作用，认为由AV吻合[13]引起的血流动力不平衡可通过AA吻合来调节。本研究显示非TTTS组胎盘血管总吻合直径，AA吻合直径均大于TTTS组，也有利于解释AA吻合的代偿调节基础。有报道[7]VV吻合出现是TTTS发生的原因之一，本组研究显示，VV吻合的出现及VV吻合直径在两组中没有显著性差异，与目前大多数研究结果一致[14，16]。

从胎盘表面观察，TTTS组95.7%胎盘有AV吻合血管，非TTTS组97.8%胎盘有AV吻合血管，两组几乎都有AV吻合。TTTS组胎盘的表面及深部AV吻合数和吻合血管直径与非TTTS组比较均无显著性差异。从实验观察证实以往通过在共享的胎盘分叶处彼此紧密接近、插入胎盘的动静脉来推测深部动静脉吻合是可靠的。同时观察到动脉及静脉在胎盘深部各形成很多细小分支，最后通过毛细血管网交通。传统认为AV吻合是TTTS发生关键病理因素，AV吻合发生在胎盘子叶连接处毛细血管水平，胎儿间动静脉输血是单向的。但De Paepe等[12]通过计算每一个AV吻合的净截面面积，发现TTTS组和非TTTS组AV吻合总数、吻合血管的数量和净截面面积无明显差异，并认为TTTS中AV不平衡的方向和从供到受或从受到供的形式没有联系，血流方向可以是双向的。从胎盘形态学观察上分析，两组AA吻合的胎盘数、血管直径及血管总吻合直径比较均有显著差异，而两组AV吻合的胎盘数、每个胎盘AV吻合数、深部AV吻合数、胎盘表面和深部AV吻合直径均无显著性差异，推测AV吻合不平衡可能不是导致TTTS发生的根本原因，但可能助长了TTTS发病。

TTTS发病的确切的病理生理学机制仍很大程度上未确定，目前认为TTTS的病理生理过程是多因素导致的，它以双胎胎盘间血管吻合为解剖基础，在不同的血流动力学因素和激素共同作用下发生、发展并最终表现出临床症状。

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（收稿日期：2015-05-15 本文编辑：任 念）