张春侠

“救护车一响，一头猪白养”“一场大病消灭一个中产阶级”。近年来，大病成为不少家庭“致贫”、“返贫”的直接原因。8月2日，国务院办公厅下发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（简称《意见》），明确提出今年年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，支付比例要达到50%以上。到2017年，要建立起比较完善的大病保险制度。

作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，大病保险能否发挥“双保险”作用、破解百姓“看病贵”难题，成为社会关注的焦点。

大病保險可缓解百姓压力

早在2012年8月，国家发展和改革委员会等六部委便印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，并在部分地区进行大病保险试点。

据国务院医改办专职副主任梁万年介绍，截至今年4月底，31个省份均已开展试点相关工作，其中北京等16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，覆盖约7亿人口。大病患者实际报销比例提高了10到15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。

按照世界卫生组织的定义，一个家庭强制性医疗支出大于或超过家庭一般消费的40%，就意味着这个家庭发生了灾难性医疗支出。国际医学权威杂志《柳叶刀》的数据显示，2011年中国灾难性医疗支出发生比例为12.9%。尤其对农民而言，看一场大病动辄十几万、几十万，很可能因病致贫、因病返贫。

如今《意见》正式出炉，标志着大病医保全覆盖工作正式展开，并要求与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，防止发生家庭灾难性医疗支出。

“目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民总体实际报销比例能超过70%。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫问题。

而在北京大学国家发展研究院教授李玲看来，大病保险只能在短期内缓解老百姓的看病压力，“要真正消除老百姓的后顾之忧，仅仅靠大病保险是远远不够的。我们要做的是把医疗、医药、医保形成联动机制，以最少的钱给老百姓看好病。得大病最终的费用不超过5%或10%，就真的没有风险了。”

中国人民大学中国社会保障研究中心副主任杨立雄教授也认为，大病保险不可能彻底解决“看病贵”问题，“这只是一个措施，并不是解决问题的关键，医疗保险、医院、药品必须放在一个视角下，这涉及医疗卫生体系改革，是很复杂的。”

大病保险能否持续

此前，大病保险报销都要以政府部门规定的病种为限，目录之外的病种不能报销。《意见》的亮点之一便是明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准，即只要发生灾难性医疗支出，不分病种都将能报销。那么，钱从哪里来呢？

按照制度设计，资金来源是从城镇居民医保基金和新农合基金中划出5%至10%作为大病保险资金，委托商业保险机构承办。这就意味着资金量只能取决于从医保基金和新农合基金划出的钱到底有多少。

“我们现在实行的大病保险，是在医保原有的池子里舀一盆水出去，筹资水平是远远不够的。”李玲认为，如果医疗改革不能在医院这个环节取得突破，大病保险还可能助长过度医疗甚至骗保倾向，“现在医院是创收机制，医生为了挣钱会多开药、多检查，造成医疗资源的巨大浪费。”

李玲认为，要解决这个问题，必须“开源节流”。应该鼓励大家额外买一份大病保险，特别贫困的可以由政府资助。同时，要坚决遏制过度医疗现象，“如果趋利的制度不改变，在医疗费用快速上升的情况下，大病保险既不可持续，也解决不了根本问题。”

大病保险能否长期持续下去？杨立雄认为现在下结论还为时过早，“随着个人收入的增长，基金的绝对数额还是不断增加的。但如果缺乏有效监管，缴费再多也是不可持续的。”

杨立雄认为，大病保险最大的问题是商业保险进入造成医疗保险制度的分割。此前，政府可以通过即时结算的方式对贫困家庭进行救助，病人出院时负担应该承担的部分即可。而商业保险必须到年终才能结算，给病人造成了极大压力。“商业保险是以盈利为目的的，像这种保障生命的问题，是不应该介入的。完全靠市场经济配置资源，可能会本末倒置，甚至会造成巨大的贫富差距。”

医疗制度有待完善

“解决问题的关键是改变医院创收趋利的制度。医院必须真正回归公益，通过高薪养医，鼓励医生以最少的钱给老百姓看好病。”据李玲介绍，2012年，福建省三明市医保亏损3.5个亿。采取高薪养医制度后，药费从14亿元降到7亿元。在大盘子不变的情况下，第一年便扭亏，医保结余5000万元。“如果医院创收制度不改变，再没有完善的成本控制机制，多少钱投进去都是无底洞。”

相对于医疗保险，李玲更推崇以公立医院为主体的低费或免费医疗制度。1949年到上世纪80年代，我国建立了中国特色的医疗保障制度，用不到世界1%的医疗资源解决了近四分之一人口的基本医疗卫生保障，被世界卫生组织和世界银行推崇为世界的典范。“2014年，我国医疗支出已经占到GDP的近6%，近3.6万亿元，而2008年还只是1.2万亿。这么大的投入，足以让中国实现全民免费医疗。”李玲说，“大部分市场经济国家都是免费医疗体制。”

而在杨立雄看来，完全的免费医疗是行不通的。他认为，在市场经济体制下，不可能再采用计划经济时配置医疗资源的方式。而且，那是一种太低水平的保障，并存在医疗资源配置极为不公的现象，“现在完全靠政府税收是不行的，我们只能靠社会保险，通过个人缴费、单位缴费和国家财政支持三方的力量共同解决。日本的医疗保险和台湾的全民健康保险制度都非常值得我们借鉴！”杨立雄如是说。