卢宇，杜望朔，戴杰，严齐会，阮方超（.台州市立医院，浙江台州8000；杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州00；.浙江省台州医院路桥院区，浙江 台州8050）

前牙断冠纤维桩再接的效果及影响因素

卢宇1，杜望朔2，戴杰3，严齐会1，阮方超3
（1.台州市立医院，浙江台州318000；2杭州市萧山区第一人民医院，浙江杭州311200；3.浙江省台州医院路桥院区，浙江 台州318050）

目的探讨前牙断冠后使用纤维桩连接粘结断冠修复的临床效果，并分析可能影响断冠再接效果的因素。方法将前牙冠折患者分为直接粘结组和纤维桩粘结组，再按折断部位分为中1/3折断组和颈1/3折断组。直接粘结组采用直接粘结再接自体断冠，纤维桩粘结组采用纤维桩连接再接自体断冠。结果随访2年以上，无论是直接粘结组还是纤维桩粘结组中，中1/3折断成功率均高于颈1/3折断（均P＜0.05）；同时，无论是颈1/3折断组还是中1/3折断组，纤维桩粘结成功率高均于直接粘结（均P＜0.01）。直接粘结组正常咬合者的失败率低于深覆（P＜0.05），而纤维桩粘结组正常咬合与深覆的失败率差异无统计学意义（P＞0.05）；直接粘结组和纤维桩粘结组中松动病例的失败率均高于不松动病例（P＜0.05和P＜0.01）；折断线位置位于龈上的失败率均低于位于龈下的病例（P＜0.01和P＜0.05）。结论牙齿有松动和折断线位于龈下都是导致断冠再接失败的因素。

冠折；再接；纤维桩；自粘接

前牙外伤是常见的牙体损伤，多伴有牙冠折断等，既往临床多放弃折断牙冠而采用复合树脂修复、桩核冠或烤瓷全冠等修复，随着牙体粘接技术的发展，断冠保留再接成为可能，除直接粘结外，对于有髓腔可利用的断冠，通过桩核来增加固位成为临床更好的选择。现将纤维桩应用于断冠再接术，并与直接断冠再接进行比较，并探讨影响再接效果的因素，以期获得更好的临床疗效。

1　资料与方法

1.1纳入标准（1）牙冠颈1/3或中1/3的冠折，若斜向折断，折断线需位于牙龈下2 mm以内；（2）离体折断牙冠和残根保留基本完整，无大面积碎裂缺损；（3）牙髓污染严重或炎症坏死无法保留；（4）X线片显示无根折及牙槽突骨折；（5）患牙无松动或松动经固定后恢复，无牙周炎；（6）患者及家长知情同意并能接受、配合治疗及定期复查者［1-2］。

1.2资料与分组2008～2012年根据纳入标准筛选出台州市立医院63例（47颗），杭州市萧山区第一人民医院58例 （69颗），台州医院路桥院区26例（32颗），共计147例患者（175颗），均因外伤所致的前牙冠折，其中男91例（102颗），女56例（73颗），年龄16～65岁；其中深覆49例（58颗），Ⅰ度松动37例 （46颗），折断线位于龈下43例（59颗）。根据患者自愿选择分为直接粘结组（43例，52颗）和纤维桩粘结组（104例，123颗），直接粘结组再按折断部位分为中1/3折断组 （25例，29颗）和颈1/3折断组（18例，23颗），纤维桩粘结组分为中1/3折断组（56例，64颗）和颈1/3折断组（48例，59颗）。各组的性别、年龄、咬合关系、外伤松动、折断线位置等基础资料比较差异均无统计学意义 （均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.3方法

1.3.1材料35%格鲁玛酸蚀剂 （Heraeus kulzer公司，德国）；3M Adper Single Bond2（3M公司，美国）；3M ESPE Z350纳米树脂（3M公司，美国）；3M RelyXTMFiber Post纤维桩系统及配套车针 （3M公司，美国）；3M RelyXTMUnicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀（3M公司，美国）；日本Super Bond C&B超强粘接树脂套装 （日进齿科公司，日本）。

表1　一般资料的基线比较

1.3.2手术方法

1.3.2.1术前准备根据患牙临床症状及X线片情况进行前期准备。用含庆大霉素的氯化钠溶液清洗并浸泡断冠备用［3］；折断牙根常规根管治疗；牙松动者需予固定4周［4-5］；折断线位于龈下2mm以内者，阿替卡因局麻后用电刀切除部分牙龈充分暴露牙根断面；必要时再接前应作排龈处理。

1.3.2.2直接粘结组在残留断冠及离体断冠上预备内部倒凹，用绿色表面处理剂处理后，冲洗干燥后涂布Super Bond C&B粘结剂，在内部倒凹充填满3M Filtek Z350树脂后让离体断冠和残留断冠紧密复位并去除多余树脂，光固化灯多个角度进行光照40s，再在唇面或围绕折断线两侧2.5mm范围内制备斜面，35%格鲁玛酸蚀剂重新酸蚀及涂布3M Adper Single Bond2粘结剂后充填一层薄的3M Filtek Z350树脂来修复和掩饰接缝及增加粘结强度，光照40s，调抛光，消除早接触及干扰［1］。

1.3.2.3纤维桩粘结组选择合适直径的3M RelyXTMFiber Post纤维桩系统配套的根管预备车针进行预备，备桩达根长1/2～2/3，根尖区保留约3～5mm牙胶尖［6］，同时在断冠制备纤维桩通道，再选择适宜的3M RelyXTMFiber Post纤维桩试桩，缓慢多次在断冠制备纤维桩通道使得离体断冠能完全复位到残留断根不留裂缝，用75%酒精清洁备用。激活RelyX Unicem胶囊，用3M的RotoMix胶囊混配机将胶囊混合10s，安装延长头于Unicem的输送头上，将树脂水门汀输入到根管内及断冠通道，插入备用的纤维桩，端端吻合后，去除多余树脂水门汀，光固化灯多个角度光照60s。再同直接粘结组在折断线两侧充填树脂来修复和掩饰接缝及增加粘结强度，光照40s，调抛光，消除早接触及干扰［1］。

1.4疗效评价术后嘱咐患者避免再次外伤并勿用患牙咬硬物。术后每年定期复查，观察两组的失败率。评价标准［7］：（1）牙齿形态与颜色自然，与自然牙接近；（2）纤维桩及粘结牙冠稳固无松动、移位、脱落、折断等；（3）牙齿无叩痛、无咬合痛、松动等不适感；（4）X线片示牙根无吸收，根尖无炎症阴影。以上如一项不符即为失败。

1.5统计学处理采用SPSS16.0统计学软件，失败率采用χ2检验。

2　结果

2.1再接效果断冠再接患者147例（175颗牙）经过2年以上的临床随诊观察，无论是直接粘结组还是纤维桩粘结组中，中1/3折断失败率均低于颈1/3折断，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；同时，无论是颈1/3折断组还是中1/3折断组，纤维桩粘结失败率均低于直接粘结，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。详见表2。

表2　不同组别断冠再接失败率比较

2.2失败影响因素在咬合关系方面，直接粘结组中正常咬合病例的失败率低于深覆，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）；纤维桩粘结组中正常咬合与深覆的失败率差异无统计学意义（P＞0.05）；在松动情况方面，直接粘结组和纤维桩粘结组中松动病例的失败率均高于不松动病例，差异有统计学意义（P＜0.05和P＜0.01）；在折断线位置方面，直接粘结组和纤维桩粘结组中折断线位置位于龈上的失败率均低于位于龈下病例，差异有统计学意义（P＜0.01和P＜0.05）。详见表3。

表3　不同因素对断冠再接失败的影响（%）

3　讨论

断冠再接是指因各种原因造成的折断牙齿的断面采用高性能齿科粘结剂粘结，以最大程度保留牙齿和一定功能的修复方法［8］，可基本保持原牙的形态和咬合、邻面接触点，自然美观，操作简单，相对无创，大多可一次完成及长久保留，能满足患者强烈保留自体牙的需求而容易被患者接受［9］。然而断冠再接也有粘结强度不足、再接断端易再次脱落、折断部位接缝明显、折断牙片脱水变色等不足，治疗时应注意消除早接触、干扰及定期复查［10-11］。

随着材料的发展、粘接技术的进步、辅助根管内桩核内固定及外固定等技术，如树脂核增强固位再接［12］及纤维桩固定再接［5］的应用，自体断冠复位再接逐渐获得较好的临床效果。纤维桩固定再接的主要优点有：纤维桩呈半透明，美容修复效果好，修复后不影响核磁共振成像；纤维桩的弹性模量与牙本质接近，加上树脂的低弹性模量所起到的缓冲作用，可很好地防止根管折裂的发生［13］；纤维桩表面为多孔状，增大了粘接面积，纤维桩中的环氧树脂基质同粘接剂中双酚A二甲基丙烯酸缩水甘油酯化学结构相似，因而具有良好的表面润湿性［14］，还能使粘接剂更好地渗透形成树脂突，从而增强机械固位作用；治疗操作简便，容易掌握，可有效减少就诊时间及椅旁操作时间，减少患者的就诊次数［15］。

断冠再接后的抗折强度及保存情况是目前研究的热点。文献表明［12，16-17］，随着粘结剂的不断完善发展，粘结强度可基本满足临床要求。在粘结系统选择上，虽然体外实验表明全酸蚀粘结系统粘结强度大于自酸蚀粘接系统和自粘接系统的粘接强度，但由于RelyX Unicem Aplicap通用型自粘接树脂型水门汀属自粘接系统，没有单独的酸蚀和去除酸蚀剂的过程，操作步骤少，时间短，减少了因酸蚀和隔湿带来的粘结失败风险；其高流动性能使得树脂能渗透到根管内牙本质小管内形成类似于尼龙搭扣般的混合层和树脂突而产生良好的机械嵌合，保证了粘结强度；双重固化作用则解决了根管内光线难以进入无法光固化的问题。在保存情况上，多数观察显示断冠再接再次脱落，大多粘结面断裂［11］，随着观察时间的延长，断冠保存率下降［15］。刘阗等［2］观察64颗断冠再接后1年、18个月及2年的保存率分别为100%、96.8%和93.8%；司武强等［10］观察17颗断冠再接后1年、3年和4年的保存率分别为88.2%、83.3%和80%，这些数据表明断冠3年保存率均在80%以上，基本达到临床要求。本组经过2年以上的临床随诊观察，无论是直接粘结组还是纤维桩粘结组，中1/3折断失败率低于颈1/3折断（均P＜0.05）；同时，无论是颈1/3折断组还是中1/3折断组，纤维桩粘结失败率均低于直接粘结（均P＜0.01）。综上所述，无论是纤维桩粘结还是直接粘结、颈1/3处折断再接再次脱落均高于中1/3处折断，究其主要原因，除了冠根比例不佳外，还有折断线位于龈下时止血不彻底和龈沟液污染粘结面和粘接材料的不同。

影响断冠再接的因素很多［4，18-20］，在咬合关系方面，直接粘结组正常咬合者的失败率低于深覆（P＜0.05），而纤维桩粘结组正常咬合与深覆的失败率差异无统计学意义（P＞0.05）；在松动情况方面，直接粘结组和纤维桩粘结组中松动病例的失败率均高于不松动病例 （P＜0.05和P＜0.01）；在折断线位置方面，直接粘结组和纤维桩粘结组中折断线位置位于龈上的失败率均低于位于龈下的病例（P＜0.01和P＜0.05）。说明牙齿有松动和折断线位于龈下都是导致断冠再接失败的因素。因此对外伤牙复位固定、避免再次外伤和减少创伤、促进牙周组织修复愈合直接关系到再接的修复效果［4］。

大多数患者都想保留自己的牙齿，断冠再接不失为患者较好的选择。医生应掌握其适应证，操作时注意断冠再接的影响因素。

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