文/北京市高级人民法院、北京市人社局课题组

社会保险法行政司法适用的北京报告

文/北京市高级人民法院、北京市人社局课题组

本文对《社会保险法》在北京市行政、司法中适用状况做出调查分析，并提出了相应改革建议。

社会保险行政争议特点突出

争议涉及领域广泛。社会保险相关行政案件集中于工伤认定、劳动监察及行政审批等。行政审批类案件包括退休审批、社会保险待遇稽核和支付等。2014年行政争议案件类型仍以工伤、养老保险类案件为主，分别为196件和131件，占案件总量的46%和31%。其中，诉讼中社会保险类案件占81%，行政复议中社会保险类案件占73%；在诉讼中，工伤认定案件多于养老保险案件，而复议中，养老保险案件多于工伤认定案件。这表明，对于工伤认定争议，当事人多选择直接到法院诉讼，而养老保险争议通过行政复议程序得到了一定程度化解。

政策性和专业技术性较强。在2011年7月1日之前，我国对社会保险缺乏统一的专门立法，支撑社会保险制度的除国务院行政法规和部门规章外，大多为地方各级政府及其职能部门出台的规章、政策及大量的规范性文件。《社会保险法》实施后，法律适用和执行的新问题不断涌现，社会实践情况复杂多样，社会保险行政执法和行政审判具有很强的专业性和技术性。

社会敏感性强易激化矛盾。社会保险涉及劳动者的基本生活保障，处理不当易激化矛盾、影响社会稳定。因此，该类案件的审理不仅要公正而且要高效，特别要注重对弱势方合法权益的保护，否则极易引发申诉、上访等，成为社会不稳定因素。

案情错综复杂审理难度大。社会保险相关行政案件，由于主体的多元化和争议内容的广泛性，不但涉及面广，而且历史遗留问题颇多，处理依据又普遍欠明晰，加之当事人之间对立情绪较大，对司法的处理仍难除置疑，导致这些争议处理起来难度很大。

养老保险

养老保险缴费中断的损失赔偿问题。实践中，职工由于单位原因造成养老保险缴费中断，又因超过法定劳动年龄，无法通过单位补缴保障其权益。

在最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释》（一、二、三）中，社会保险方面案件受理的范围包括：劳动者退休后，与尚未参加社会保险统筹的原用人单位因追索养老金、医疗费、工伤保险待遇和其他社会保险费而发生的纠纷；劳动者以用人单位未为其办理社会保险手续，且社会保险经办机构不能补办导致其无法享受社会保险待遇为由，要求用人单位赔偿损失而发生争议的，人民法院应予受理。由此，超过法定退休年龄的人员，法院也不受理其要求单位赔偿的诉讼请求。由此产生争议。

此情形是由于用人单位原因造成的参保人待遇损失，本着任何权利被侵害均要给予救济的原则，本文建议：法院受理此类诉讼，在确定用人单位的责任后，由用人单位给予赔偿。此方案的难点是赔偿金额的确定，建议由养老保险机构按照目前本市市民的平均余命结合养老金计算办法，向法院提供计算方法。

养老保险待遇损失的赔偿问题。2006年12月，王某退休，开始领取每月1580.12元的养老金。但王某想不明白，上班时每月工资600元至7000元不等，退休前一个月领取工资7500元，养老金怎么这么少？ 王某开始投诉。2009年12月，某区人社部门查实，王某自1993年6月至2006年10月在职期间，实际工资收入和实际缴费数额差分别为每月429.90元至4500元不等。王某申请补缴。在补缴了2006年1月至11月的缴费差后，养老金达每月1644.90元，但王某还是不满意。因为据测算，如果王某自1993年6月至2005年12月每月缴费基数都为实际工资收入数额，其养老金应为每月2582.12元，差额为937.22元。

有关部门依据《关于贯彻实施〈北京市基本养老保险规定〉有关问题的具体办法》的相关内容，使王某的养老金每月提高了64.78元，但问题没有最终解决。且依据《北京市基本养老保险规定》第三十条的相关内容，民事赔偿的程序也走不通。从投诉到行政复议再到行政诉讼，历经8年问题也没有得到解决。

王某的案例情节简单，但解决此类问题很棘手。目前，民事赔偿的司法程序走不通，补缴2005年12月以前的又不符合相关政策。本着宜“疏”不宜“堵”的大原则，本文建议：依据《北京市基本养老保险规定》第三十条的内容，由相关部门出台细则，载明：仲裁部门负责赔偿解决事宜；社保经办机构负责缴费基数的稽核（时限应为当事人知道批准退休之日起3个月内进行投诉）；社保行政部门负责养老金差额核定。如此操作可以圆满解决王某等人群的问题，也可以使相关政策贯彻实施，执行中不走样，保护了用人单位和缴费人的共同利益，王某等人的养老保险待遇损失亦得以赔偿。

社会保险费征收、稽核与支付

社会保险费补缴问题。《社会保险法》第十二条规定：职工应当按照国家规定的本人工资的比例缴纳基本养老保险费，记入个人账户。由于缴费基数关系到个人领取社会保险待遇的水平，因此是补缴程序的核心问题。目前稽核工作中出现的一个棘手问题是无法确定投诉补缴社会保险费的个人要求补缴年度的上一年月平均工资，导致补缴基数不能确定，很难完成补缴工作。

2014年5月，张某持其与A单位在1996年12月至1997年12月存在劳动关系的法院判决，到某区社保中心提出由A单位补缴该时间段的社会保险费的请求。但张某与单位双方均无法提供该时间段的工资发放证明材料（会计法明确规定此类会计凭证保留15年后可以依法销毁），因此无法核定张某该时间段的缴费基数。依据《关于贯彻执行〈社会保险稽核办法〉的几个具体问题的补充通知》（京劳社监发［2003］149号）“对于举报人和被举报单位均无法提供必要的证据和资料的（包括工资收入、单位主体变更后权利义务承受关系、举报人身份证明、劳动关系等），稽核终止”之规定，社保中心终止该案件的办理。后张某到法院提起行政诉讼。

对于个人投诉要求补缴社会保险费无法确定缴费基数的情况应当如何处理？北京市目前主要执行《北京市基本养老保险规定》 及其配套文件的规定。《北京市基本养老保险规定》第十二条规定：“城镇职工以本人上一年度月平均工资为缴费工资基数，按照8%的比例缴纳基本养老保险费，全额计入个人账户。”但是对于无法确定上一年度月平均工资的职工，如何确定缴费基数，并没有给予明确的规定。而《北京市医疗保险规定》规定“无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费”；《北京市企业职工生育保险规定》规定“本人上一年月平均工资无法确定的，按照上一年本市职工月平均工资计算” 。

2013年11月1日施行的《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部令第20号）第八条则规定：“用人单位未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，社会保险经办机构暂按该单位上月缴纳数额的110%确定应缴数额；没有上月缴费数额的，社会保险经办机构暂按该单位的经营状况、职工人数、当地上年度职工平均工资等有关情况确定应缴数额。”

缴费基数无法确定的案件非常棘手，一方面投诉人即职工个人要求补缴，另一方面对于缴费基数各方均不能提供必要的证据和资料，导致无法将案件进行下去。

综合各方观点以及在实践工作中的情况，本文建议：将《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部令第20号）的规定适用于解决个人投诉补缴案件。2013年11月1日后投诉的案件，不论要求补缴的年度为2013年11月1日以前还是以后，在要求补缴年度的个人上一年月平均工资无法确定的情况，均按照第八条的规定，以当地上年度职工平均工资为主，适当考虑其他因素确定缴费。

先行支付问题。《社会保险法》规定了三种先行支付的情形，主要涉及工伤保险待遇和医保待遇。

尽管《社会保险法》以及《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令第15号）对先行支付适用及操作做了规定，体现了以人为本的立法理念，但是，在现实中由于缺少具体详细的操作指引，施行的过程中还是会存在一些漏洞和不足。比如，在涉及第三方责任的处理中，以交通事故为例，如果肇事方与受害方共同担责，但在公安交通管理部门或者法院的调解中没有将侵权损失的比例予以明晰，容易造成受害者重复受益，直接增加基金的负担与风险。另外，先行支付后，追偿困难也极大地增加了基金风险。

如何完善我国先行支付制度，本文提出4项建议。

第一，设立工伤保险先行支付基金进行专项核算。基金按照一定比例，由财政部门拨款、工伤保险基金、违法单位的赔偿和罚款等几部分共同构成，这样有利于明确先行支付的收入和支出，避免对先前的工伤保险基金过度使用；加强对违法单位的追缴力度，既保障基金的安全运作，又在最大程度上实现基金对未参保工伤劳动者的保障，真正体现以人为本的理念。另外，应根据统筹地区工伤保险参保情况、工伤发生率、工伤赔付率、意外事故发生和救济情况等，科学编制工伤保险基金预算。根据法律规定和经办工作的实际，研究制定先行支付的条件、标准，严把先行支付关口，在出口上把好关。

第二，完善先行支付的相关制度。先行支付必须由受偿人向社会保险部门提出申请，经批准后社会保险经办机构才能履行先行支付责任。同时，受害人的申请还意味着他让渡了对其义务主体的追偿权，社会保险经办机构承担的只是垫付责任。如果与第三人或未缴纳工伤保险费的用人单位曾达成协议，未向社会保险经办机构说明，造成社会保险基金损失的，由申请人承担法律责任。

第三，明确被保险人的协助义务。必须向被保险人表明其向保险人提供行使代位求偿权的协助是一项法定义务。当发生保险代位求偿权的诉讼时，经保险人申请，被保险人亦有义务作出其他的协助，如出庭作证等。如果由于被保险人的故意或者重大过失而违反协助义务，影响保险人代位求偿权的行使，保险人可以在保险人代位求偿权受影响的范围内，扣减或请求被保险人返还相应的保险金。

第四，在社会保险行政部门应当设立专司先行支付和代位求偿职责的机构。可以考虑在省、地市级单独设立专门负责先行支付和代位求偿的机构，由律师和法律专业及社会保险管理部门等人员专职从事。主要职责有：依法向第三人发出限期支付医疗费、工伤医疗费用及向未缴纳工伤保险费的用人单位发出工伤待遇支付通知书。先行支付后，向赔偿责任人发出限期缴纳通知书，期满不支付的依法向人民法院申请强制执行。受理先行支付申请，协调医疗保险和工伤保险等管理部门，做好参保人员工伤保险待遇和医疗保险待遇有机衔接，防止多头支出，也避免相互推诿的情况。

社会保险的执行。针对用人单位未足额按时缴纳社会保险费的情况，《社会保险法》第六十三条规定社会保险征收机构需采取以下方式：

查询存款账户。这种方式只有在知道单位开户行及账号的情况下才能查询。但是许多单位都在多家银行开户，欠缴社会保险费时往往故意隐匿银行信息，或者提供的银行存款账户无余额，使得此项工作无法正常开展。

申请有关部门划拨社会保险费。社保征收机构向行政部门申请行政划拨的程序现在还没有统一规定，应制定全市统一的程序和文书，完善这项工作。

要求用人单位提供担保。此程序在《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部令第20号）第二十一至二十三条有明确规定。但该程序的落实需要完善对评估机构的选定工作，还应明确在何种情形下采取抵押或者质押。

申请人民法院扣押、查封、拍卖。《社会保险费申报缴纳管理规定》（人社部令第20号）第二十六条规定，向法院申请强制执行时需要提供“申请强制执行的用人单位财产情况”。在实际工作中，社保机构无法掌握欠费单位的财产情况，因而不能申请强制执行，无法维护职工的权益。建议修改此规定，凡用人单位未足额缴纳社会保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院启动强制执行程序，人民法院根据实际情况对欠费单位采取相应的措施，清偿用人单位所欠的社会保险费。

社会保险监督与查处

处罚的主体。2014年6月，某区人民检察院在侦破一起国家工作人员受贿案件中，发现刘某不符合因病提前退休的条件，却使用虚假的病历材料在人社部门获取了因病丧失劳动能力提前退休的资格，并享受了社会保险待遇。劳动保障监察机构掌握此线索后立案调查。经查：刘某56岁，并非为其申报劳动能力鉴定的A单位职工，因患慢性疾病一直没有找到工作，属享受社会保险补贴的“4050”人员，在街道社保所缴纳社保费。2012年8月，刘某妻子李某认识了“热心”的张姐。张姐找人帮忙给刘某办理提前退休，事成之后拿到好处费2.5万元。劳动能力鉴定申请表上本人意见栏中不是刘某和妻子的签字，病例也不是刘某的。

经查证，刘某通过非正常渠道委托他人办理提前退休手续，事前约定好处费，并交给受委托人身份证复印件、户口本复印件、照片、存档卡等个人资料后，A单位通过给刘某申报虚假的病历材料和其他相关资料，使刘某获得因病丧失劳动能力提前退休资格，并取得社会保险待遇。该行为已经构成《社会保险法》第八十八条“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇”的情形，据此，区人社局责令刘某在3日之内将骗取的社会保险金5万余元退还区社保中心，并拟处以两倍罚款的行政处罚。

此案骗取的环节中，涉及刘某（享受待遇的人）、李某（享受待遇人的妻子）、张某（中间人）、A单位的工作人员、社会保险部门工作人员等5人，应对谁进行处罚？本文认为，他们的行为均符合第八十八条规定的骗取情形，且法律没有规定处罚主体必须唯一，因此对案件涉及的人均应予以行政处罚。但由此引申出处罚的基数问题，按照 “处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”的规定，骗取金额只有刘某退回的养老保险金，那么针对其他人处罚的基数如何确定？

处罚的基数。2014年5月，群众举报某定点医疗机构口腔科通过项目替换手段骗取医疗保险基金。经立案调查：该医院口腔科在2013年1月至2014年4月期间，将272名医保患者应自费支付的义齿费用替换、分解为医保报销范围内的牙周炎、牙髓炎等治疗项目，由医疗保险基金支付共计80418.88元。

实施处罚是不是仅按照退回骗取的社会保险金作为处罚基数？起付线内的金额能作为处罚的基数吗？本文认为，起付线内的金额虽然由个人承担，无法将起付线内的金额退回医疗保险基金，但《北京市基本医疗保险规定》明确，基本医疗保险基金专款专用，不得挤占或者挪用。将医疗保险范围外的诊疗项目写成医疗保险范围内的项目本身是一种骗取行为，因此，应将起付线内的金额作为处罚基数的一部分计算。

查处时效。社会保险类案件情况复杂，涉及面广，如何做到既保护好受侵害职工的权益，又要依法办理案件不超越权限，值得研究和探讨。

2014年3月18日，王某向区人社局投诉某科技有限公司，要求该单位为自己补缴2011年2月至2011年12月期间的社会保险费。该投诉属于少缴漏缴社会保险费事项，后由区社保中心稽核部门受理并查处。经调查，投诉人王某为外省城镇户籍，于2011年2月入职该公司，2014年3月离职。该公司从2012年1月开始为王某缴纳社会保险费。经查证属实，社保稽核部门于2014年6月4日依法向该单位发出《社保稽核整改指令书》，责令该单位于2014年6月27日前为王某补缴2011年2月至2011年12月期间的社会保险费，该单位拒绝改正。稽核部门依据《社会保险法》第八十六条的规定，拟将此案移转社保行政部门（劳动监察大队）启动行政处罚及社保费划拨程序。但行政部门对是否查处，有两种不同的看法：一种认为，社保行政部门应依据《行政处罚法》及《劳动保障监察条例》的规定，严格遵守时效规定，对于违法行为超过二年的不应再查处；另一种认为，社会保险问题涉及当事人的重大利益，不应简单地以时效为由不履行职责，而应受案并查处。

本文认为，对于用人单位的违法行为，应区分其性质。本案中该单位因欠缴社会保险费而违法，其违法行为产生的时间为2011年2月至12月，考虑到社会保险费按月缴纳，其违法行为每月间呈连续状态，劳动监察部门的查处时效应从其违法行为终了之日也就是2012年1月1日起算，至2013年12月31日结束。若将此违法行为视为实体性的违法（因不缴纳社会保险费而违法），则不应再进行查处。但是，若将其不缴纳社会保险费的违法行为视为程序性的违法（因不履行社保经办机构的整改指令而违法），则可以考虑不受上述时效的限制。关于《社会保险法》第八十六条中对用人单位违法行为处罚性质的理解，有待厘清，若能准确定性，之后的时效问题也就相应有了答案。