朱凤磊 李俊峡

•论著•

脑外伤和心电图异常之间关系的研究

朱凤磊 李俊峡

目的 分析脑外伤与心电图异常间的关系。方法 选择98例脑外伤患者，分析不同损伤程度脑外伤患者心电图异常。结果 98例入选患者共出现心电图异常患者55 例（56.12%），轻度损伤40例，8例心电图异常，中度损伤31例，21例心电图异常，重度损伤27例，26例心电图异常，以各种心律失常，比如窦性心动过速、T波及ST段改变、室性心动过速为常见。Glasgow评分越低，心电图异常的可能性越高、Glasgow评分越高，心电图异常率越低。轻度颅脑损伤随着病情好转，心电图异常常得以迅速恢复正常，重度颅脑损伤的患者心电图恢复慢、预后差。结论 脑外伤引起的心电图异常，其发生率和严重程度与脑外伤的严重程度密切相关。

脑外伤；心电图

颅脑损伤后除颅脑损伤的临床表现外，常常合并其他多系统的损伤，比如消化系溃疡、软组织损伤、心律失常等，而严重的心律失常会是引起患者死亡的直接原因，从而也提醒临床医生应密切注意颅脑损伤后患者的心电图改变。本文对2014年10月～2015年9月，98例急性颅脑外伤病人的心电图进行监测，其中55例有异常，并观察到颅脑损伤程度与心电图变化存在着密切的联系，情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组急性颅脑损伤98例，其中男41例，女57例；年龄18～70岁， 平均37.5岁。所有病人均符合以下条件：①伤后12 h内入院；②入院后均行头颅CT 检查；③无合并其他脏器严重损伤；④头颅CT未见明显异常，但伤后有明显的头痛、头晕病史，或伴有恶心、呕吐症状，或伴有近期记忆减退的患者；头颅CT有硬膜外、硬膜下出血、颅骨骨折、或弥漫性脑挫裂伤的患者；⑤伤前无引起电解质紊乱疾病史。98例患者根据临床及CT检查显示，颅脑无明显异常患者16例，脑挫裂伤患者11例，急性硬膜下血肿患者16例、外伤性蛛网膜下腔出血10例，急性硬膜外血肿12例，弥漫性轴索损伤10例，颅底骨折10例，脑震荡13例。根据Glasgow昏迷量表评分：轻型（13～15分）40例，中型（9～12分）31例，重型（3～8分）27例，第3天复查。

1.2 统计分析 应用SPSS 12.0软件包进行用χ2检验分析。

2 结果

2.1 不同颅脑损伤患者心电图变化与颅脑损伤的关系，见表1。从表1可以看出，颅脑损伤程度越重，伤后心电图异常者比例越高（P＜0.01）。

2.2 不同损伤程度和心电图改变 本组98例患者中出现心电图异常者55例，轻度损伤40例，8例心电图异常，中度损伤31例，21例心电图异常，重度损伤27例，26例心电图异常，各组之间有明显的统计学差异（P＜0.05），心电图异常改变主要表现为T波低平、双向、倒置者20例次，QT间期延长54例次，ST段下移者30例次，窦性心动过缓者8例次，窦性心动过速者49例次，房性期前收缩23例次，室性期前收缩5例次，传导阻滞者3例次，室性心动过速24例次。

2.3 是否有伴随疾病患者心电图异常的对比分析 伴有高血压心脏病的患者年龄均在45岁以上，从以上分析可知在遭遇轻中度的颅脑外伤后，年龄较大，并伴有高血压心脏病的患者，发生心电图异常的可能性明显高于年龄小，不伴有高血压心脏病的患者，各组之间有明显的统计学差异（P＜0.01）。

2.4 治疗后心电图恢复情况发病3 d时复查37例轻中度损伤患者例恢复正常，其中轻度损伤的18患者不合并其他并发症的患者心电图均恢复正常，合并高血压心脏病的患者有3例仍存在心电图异常，表现房室阻滞1例，窦性心动过缓1例，窦性心动过速1例， 1周时复查59例恢复正常， 重度损伤患者有15例死亡，其死亡前均出现室性心动过速。

表1 颅脑CT检查和心电图异常率之间关系

3 讨论

急性颅脑损伤病人出现心电图异常改变早在50年代国内外即有报道，国内有资料报道急性脑外伤病人心电图异常发生率为84%［1，2］。本研究纳入的病例中有16例为颅脑CT未见明显异常，但有明显的头痛头晕，或短暂性意识丧失，或记忆力减退的患者，此类患者部分有心电图异常的表现，但随着病情稳定，心电图也随之好转，说明在无明显器质性颅脑损伤的情况下，其心电图异常可以解释为应激性损伤后的结果。而随着损伤程度的加重比如有少量硬膜下，或硬膜外血肿，表现为心电图异常的患者也随之增多，说明颅脑损伤的程度也和心电图异常有明显的关联，而重度颅脑损伤的患者大部分均有多种形式的心电图异常，而以室性心动过速与患者的生命预后关系密切，随着病情加重，往往其心电图表现会演化为心室颤动，直至死亡。说明心电图的改变主要发生在脑部病变的急性期，且与病情严重程度密切相关，心电图的动态监测对于判断脑部病变的严重程度及估计预后均有着一定的参考价值。结合本研究和文献报道，脑外伤时心电图改变的形成机制有：心脑血管病变存在共同的病理基础，生物化学刺激，使交感节前神经元兴奋而副交感节前神经元抑制等原因继发心脏损伤；急性脑外伤时，由于脑对心脏的控制与调节发生变化，应激状态致儿茶酚胺、肾上腺素水平升高，神经体液调节紊乱；儿茶酚胺、肾上腺素过度分泌，可引起心动过速，心肌耗氧量增加，冠状动脉痉挛心肌缺血，甚至心肌营养不良坏死。脑卒中死亡患者尸检时发现心肌弥漫性内膜下出血、心肌细胞肿胀及间质改变；其他如外伤后急性颅内压增高、缺氧、血容量的丢失、电解质紊乱均加重了急性脑缺氧、应激反应，诱发或加重心脏损害［3］。故分析心电图异常对估计心脏损害程度和重型脑外伤预后有较重要的临床指导意义，本组心电图正常的患者不仅恢复良好，而且均在3 d内症状明显减轻。而存在室性心动过速的患者均病情严重， 提示脑外伤合并室性心动过速的患者往往预后不良。

脑外伤后的重度颅脑损伤的患者常常在发病后迅速出现感染，白细胞均明显升高，甚至可达2万以上，随着颅脑损伤的程度加重，感染也随之加重，感染产生各类致病微生物及其产生毒素、引起机体相关炎症反应、各类毒素对心肌的毒性作用；对交感神经末稍受刺激，释放较多的儿茶酚胺，使心肌的兴奋性增高而发生异位心律失常；心脏传导系统的损害或抑制，引起不同程度的房室传导阻滞，在感染因素和中枢损伤的交互作用下导致多种发作形式的心律失常发生［4］。

对于重度颅脑损伤的患者颅内压增高是一个严重的导致病情恶化的因素，颅脑损伤时，由于脑部血液循环障碍，使丘脑下部水肿、移位或缺血软化，造成丘脑自主神经及其联系的功能紊乱［5］。脑干网状结构、边缘系统等高级自主神经中枢结构的损伤和颅底血管环周围自主神经兴奋，交感神经递质释放增多，血中的肾上腺素浓度升高，儿茶酚胺分泌增多，结果使冠状动脉痉挛收缩、缺血，血压升高，心率加快，氧耗量增加，造成心脏供血不足，心肌复极时间障碍，心电图表现为脑源性心肌损伤（缺血或心肌梗死），心律失常，传导阻滞。

应激损害：对于轻度颅脑损伤的患者，在损伤的初期表现出了头痛头晕，记忆力减退的患者，头颅CT未显示明显异常，此类患者在颅脑外伤时机体处于应激状态，体内分泌的激素及神经肽类释放增加比如肾上腺素、血浆内皮素、阿片肽等，导致心肌自律性和异位起搏增加，心肌损伤，心律失常［6］。颅脑外伤心电图的改变具有一过性的特点，随着急性期过后或危害因素去除后，血液循环逐渐恢复到原来水平，冠状动脉的血供逐渐改善，心血管功能稳定状态恢复，心脏电生理异常也可恢复窦性心律。

体温升高：本组研究病例的重度颅脑损伤的患者均出现高热的临床表现，其原因有二，一是因重度颅脑损伤后感染引起，另一重要原因是颅脑重度损伤，广泛性脑挫裂伤导致颅内高压，是下丘脑综合征的重要临床表现，出现高热或超高热，脑组织缺血、缺氧加重，直接影响脑干的心血管运动中枢，出现心电图异常改变，在持续数日的窦性心动过速，室性心动过速，最终导致患者死亡。

［1］ Hortnagl H，Hamm erle AF，Hack l JM，et al. The activi ty of the sympathetic nervous system following severe head injury［J］. Intens Care Med，1980，6（3）:169.

［2］孙克华，刘承基，谭启富，等. 急性脑外伤后儿茶酚胺的改变［J］. 中华神经外科杂志，1993，9（1）:20.

［3］ 黄芳，常瑶，张赣赣. 80例重型颅脑外伤的心电图分析［J］. 中原医刊，2003，30（7）:6.

［4］ 慈书平，主编. 心律失常与相关疾病［M］. 南京:科学技术出版社，2002. 2.

［5］ 陈峻严，杨波. 急性颅脑损伤的心电图改变［J］.福建医科大学学报，1997，12（4）:438.

［6］王忠诚. 神经外科学［M］. 武汉:湖北科学技术出版社，1998: 287-301.

Objective To investigate the relationship between the traumatic brain injury and the electrocardiogram changes. Method During 2014.10-2015.9， 98 patients with traumatic brain injury were included. Study the rate of changes of cases with different injury degree ， observed the recovery of with the progress of treatment. Results 55 例（56.12%）showed changes， 55 cases included 8 mild injury cases， 31 moderate injury cases， 27 severe injury cases. Most cases suffered the T wave and ST segment， ventricular tachycardia.The lower Glasgow score prompt electrocardiogram changes.electrocardiogram changes in mild injury cases easily became normal with condition improvement. electrocardiogram changes in severe injury cases prompted poor prognosis. Condusions The abnormal electrocardiogram were caused by brain injury， the incidence and severity of the brain injury were closely related to the severity of the brain injury.

traumatic brain injury ； electrocardiogram

R540.41

A

2095-4220（2015）03-0143-02

2015-03-08）

（本文编辑：刘建国）

100700 北京，北京军区总医院附属八一脑科医院

The study about the relationship between traumatic brain injury and electrocardiogram changes