程君

摘 要：市场经济的迅猛崛起对社会发展造成了强烈的冲击，医院作为一个特殊的行业也深受影响，医务人员在从事临床诊疗活动过程中，因主、客观因素难以避免产生各种不良医疗行为，并可能造成轻重不一的后果。鉴于这种情况的存在，为减少医师不良行为发生，立足于医疗行业法律法规、诊疗常规、技术规范等，应当在市场经济理念的正确引导下制定医师行为评价细则及处理方案，据以监督医师日常诊疗行为，促进其行为规范养成。

1 医师行为规范养成的必要性

（一）是医院提高诊疗服务质量的需要

市场经济的发展使人们生活水平有了显著提高，患者对诊疗服务的期望值要求也相对提高，已明显高于医学科学的发展水平，患者及家属认为既然花费了一定医疗费用，理应得到疾病转归的回报。因为医患双方对疾病转归理解存在偏差，导致了大量医疗纠纷的发生。这促使医院不断提高诊疗服务质量，而医师行为是影响诊疗服务质量的关键要素。

（二）是对医师诊疗行为完整、量化考核评价的需要

因专业分工更细、行业规范更多，医师作为自然人而非机器人，精力有所不及；人体机能的复杂性、诊疗方式的多样性，有别于机器零部件维修，不是简单排列组合即可完成。这决定了医师行为的多样性、复杂性，因此需制定一套完整、可量化的考核评价体系。

（三）是对医师实施人性化管理的需要

医患关系不和谐、医疗纠纷的发生让医生备感压力，有些在专业人员认为正常或问题不大的医疗行为，在公众、媒體等非专业人士的炒作下，往往失去了最公正的评判。对于这些正常或轻微异常但未导致不良后果的医疗行为，医务人员需要受到承认及保护，以体现人性化管理。

2 医师行为规范养成的指导思想

市场经济的发展给人们带来了丰厚的物资享受，医德医风建设也因此受到了强烈的冲击。医院有关部门应以医德医风、诊疗行为为基础，结合部门规章、行业规范及医院实际工作情况制定的一套评价体系，该体系以科学管理、正向及反向激励为导向，以规范医师行为、提高医疗质量、保障医疗安全为目的，开展多种形式的全员、全方位考核，评价医师规章制度执行、医疗质量与安全、病历书写质量、合理用药工作质量，通过鱼骨图因果分析法对医师不规范行为进行原因分析，以PDCA循环为工具制定整改措施，促进医师诊疗行为持续改进。

3 开展医师行为评价的主要做法

（一）设计行为评价体系

医院可视具体情况分为医德医风、医师诊疗行为、病历书写质量、医师行为警示四个层面，在此基础上设计评价分值基本原则：对于细微、没有造成不良影响的不规范行为，予0记分；一定程度的的不规范行为予以0.5-2分分值；知错不改或整改不符合要求的行为予以5分分值；对于存在安全隐患、造成一定不良影响的不规范行为，予5-10分分值；不规范行为高压线为20分分值。对符合行为规范、能起到正向激励作用的案例予以适当奖励等。

（二）出台不规范行为记分管理办法

经评价如属不规范医师行为，给予不同程度记分处理，全年记分累计，记分上限为20分。年度内记分不满20分，记分自动清零，在下一年度重新记分；年度内记20分、接受医院处理后重新记分。对列入“高压线”的28个不规范行为按照“三不放过“原则给予处理。对记分的处理：年度内记分达到10分，全院通报批评；年度内首次累记20分，科内下岗培训一个月，接受医务部考核合格后重新上岗；年度内两次记满20分，交人力资源部处理。分值记满20分者，取消年度内参加医院评优、评先资格，推迟一年晋升高一级职称，在医院中层干部聘任时谨慎考虑，累计两次记满20分者在医院干部聘任时原则上不予考虑。

（三）全员、全方位组织实施行为评价，采取措施纠正不规范行为

1.建立院、科两级医师行为评价体系

院科两级体系通过日考核、周讲评、月总结开展医师行为评价，当日评价、当日整改，一周点评，月末总结，对正反正面典型案例开展讲评，并提出整改办法、处理意见。

2.开展全方位医师行为评价

医务部、质管部、临床药学室、监审科代表院方负责组织开展日常评价。评价途径有：周五综合质量评价，周二、周四住院总医师评价、专项质控活动评价，电子病历信息化评价等。

（1）周五综合质量评价分为医德医风组、内科组、外科组、医技组，现场考核评价、当场沟通确认，限期整改，并事后追踪验证。

通过周五综合质量评价，形成节点环节有人抓、关键环节有人管，内部及外部顾客投诉有渠道、问题解决有方案、整改效果有追踪的全面质量管理体系，质量观念植根于全体医师。

（2）周二、周四总住院医师考核评价，评价重点动态调整，采用总住院医师交叉互评价，临床评价医技、医技评价临床、外科评价内科、内科评价外科形式。

通过角色互换的行业内部检查，既能发现自己习惯成自然的积弊，又能做到相互间深度沟通，利于树立科室间标杆，相互学习借鉴，取长补短。

（3）抽调退休返聘质控专家每天开展专项质控活动，针对患者出院后的病历，查看病历归档及时性、返修及时性，以及病历内涵质量。

返聘质控专家实行科室包干办法，各自负责一片区域，为医院制定有针对性的关键环节、重点科室、重点人员管理提供依据。

（4）合理用药专项考核评价。实行药师与医师联合查房，为医师提供合理用药咨询，评价医师用药行为；通过药品“双十”考核评价，发现医师既往不合理用药行为，为下一步工作计划指明方向；通过医德医风管理人员与药师联合检查，从行风管理与技术管理入手，纠正医师用药不正之风。

3.畅通评价反馈渠道

通过医师行为评价活动，生成评价结果，制定纠正预防措施通知单，建立畅通的医师行为反馈渠道，便于有效沟通：借助于医院电子病历质控系统，对病历书写质量及书写及时性信息化质控发现的不规范行为，即时反馈给责任人员，通过系统自动统计分析整改情况，为人工质控提供参考依据；通过医院自动化办公系统进行纠正预防措施通知单内部网上传输，评价者与被评价者双向无纸化沟通；考核当天通过移动飞信平台将评价结果反馈给科室负责人及责任人；所有现场考核发现的不规范行为，现场与被考核科室及责任人员反馈。

4.医师不规范行为整改落实

对不规范行为制定纠正预防措施通知单，运行“鱼骨图”分析法开展不规范行为评价，运行“PDCA”闭环管理法达到持续改进。

4 开展医师行为评价取得的效果

（一）各项指标不断优化，人民群众就医得到实惠

医师行为规范减少有效降低了无效住院时间及住院费用，平均住院日有了显著的下降，住院患者药品比例从也得到了有效的控制，均次住院费用大幅度降低，人民群众就医得到实惠。

（二）规章制度及行为标准得到贯彻，医闹得到扼制，医院诉讼费用持续下降

据中华医院管理学会调查统计，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9%，受国内医闹大环境影响，医疗纠纷尤其是恶性医闹在持续增加。实施医师行为评价后，医师不规范诊疗行为在明显减少，绝大部分医闹事件

经医院学术委员会认定并不存在有悖医学诊疗常规，医院能够理直气壮地与患方协商处理。因此，医疗纠纷、医闹及医疗诉讼赔偿逐年下降，为医院节约了大量的诉讼成本。

（三）医疗质量持续提高，猝死病例持续下降

日考核、周讲评、月总结的医师行为评价模式极大提高了医疗质量，院、科两级评价体系得以有效实施；危急值处理及时、有效，提高了医疗质量、保障了医疗安全；丙级病历大大减少；病历书写内涵质量、书写及时性、病历归档及时率均得到明显提高；主动脉夹层的诊治知识在全院医师范围得到普及应用，医疗质量持续提高，猝死病例持续下降，医师工作质量有了明显提高。

5 结语

虽然我国的社会主义市场经济起步较晚，但是发展迅猛，成果丰硕，在这样的前提下探讨研究医师的行为评价及规范体系是非常必要的，可以有效的防范医师工作中不健康、不道德行为的发生，同时也可以抵制医闹等不法行为的作乱，更好的为广大患者服务。

我国农产品批发市场公益性建设的思路与发展模式探讨

王艳民

（河北省迁安市市场建设服务中心，河北 唐山 064400）

摘 要：本文开篇对农产品批发市场的公益性特征做了解读，尔后论述了公益性功能与营利性经营二者间的矛盾，接着对公益性建设展开分析，最后以分析监督和管理结尾。

关键词：农产品；批发市场；公益性建设；思路；管理

1 农产品批发市场的公益性特征

农产品批发市场是我国改革开放以后形成的商业业态，1984年我国武汉建立了第一家农产品批发市场——武汉皇经堂农产品批发市场。之后，全国农产品批发市场可谓风起云涌，蔚为壮观。农产品批发市场成为我国农产品流通的主流渠道、主要业态，2010年全国有4500家农产品批发市场，我国的农产品的70%以上经过批发市场进入百姓的菜篮子。

农产品批发市场关系到人民群众每一天的生活。农产品是生活的必需品，是人类生存与发展最重要的物质基础，属于生活必需品，农产品稳定供应和价格水平关乎民生，涉及全局，影响社会稳定。农产品批发市场对市场供应和价格形成发挥重要作用。如果农产品批发市场功能缺失或定位不准或管理不当，如以赢利为目的收取高额进场费、囤积炒作等行为，都可能导致农产品价格过快增长，或供给不稳定，价格大起大落，势必会导致人民群众的购买能力显著下降，生活质量和水平受到严重影响。

农产品批发市场关乎到生产者的利益和农业发展。农产品批发市场作为生产和消费的媒介，其直接目的是为农民服务，把产品卖出去；为城市服务，能买到需要的产品。通过产销衔接，引导农民合理安排生产，使农民得到合理的生产利润，保障社会生产生活的顺利进行。

2 公益性功能与营利性经营的冲突

我国农产品批发市场在发展初期采取了“谁投资、谁管理、谁受益”的行业政策，主要原因是当时国家财力有限。随着政府职能的转变以及社会要求的多样化，农产品批发市场行业承担了更多的社会公益性职能，但这种行业政策却没有改变并且一直延续至今，农产品批发市场至今仍然主要以社会资本为主。从经济学原理来讲，具有公益性的公共物品，具有较强的正外部性，当公共物品由私人提供时，私人成本大于私人的边际收益，私人边际收益小于社会边际收益，在这种情况下，社会没有达到帕累托最优点，私人供给是不足的；政府可以通过补贴或税收优惠等鼓励私人投资，或者完全提供公共物品，使社会边际成本等于社会边际收益，才能使外部性活动的供给水平达到需要的最优水平。

目前我国以社会资本为主的农产品批发市场模式，由于社会资本的“赢利”本性与农产品批发市场的公益性相背离，使批发市场应有的公益性功能得不到发挥或受限制，致使农产品批发市场发展陷入困境。如农产品批发市场很多是由社會投资经营管理，为追求较高的投资回报率，提高租赁费和管理费等各种费用，从而导致农产品价格居高不下，同时又利用自身营销优势，压低生产者出售农产品的价格，造成了“菜贱伤农，菜贵伤民”的现象，而对于摊位费的上涨，批发市场则称实属无奈，经营成本的上升，设施设备升级成本、市场地租成本、质量安全检测的设备和管理成本等是主要原因。同样，出于经济利益的考虑，农产品批发市场对产品质量检测监管的动力不足，农产品质量监管流于形成，质量无法保证；对市场秩序维护和市场升级改造的积极性也不高。

3 农产品批发市场公益性建设的思路

关于农产品批发市场的公益性建设，国外发达国家的成功做法都可以借鉴。在美、日、韩等国家，农产品批发市场是政府公共投资的主要项目，在农产品投资建设、提升改造、税收优惠上都提供一定的财政支出，批发市场承担部分公益性服务职能。这些国家做法值得我国学习和借鉴，美国是大生产大零售的结构，日本农业是小规模生产，但生产组织化和社会化程度高，各国国情不同，我国农产品批发市场公益性建设必须从我国国情和生产实践出发。

我国农产品批发市场数量多、规模小、设施水平低。截至2010年年底，我国农产品批发市场成交额在亿元以上的1672家，约占市场总数的40.9%；设施较差的露天和其他市场的成交额比重为44.3%，仍偏大。尽管近年来国家财力有较大的增长，但如果仿照发达国家如日本那样依靠财政资金对大部分农产品批发市场进行公益性建设，财政负担仍然很大，是不现实的。我国农产品批发市场公益性建设，应分类管理。对于辐射全国，涉及面广，影响全局的重点大型农产品批发市场，政府必须提供足够的资金进行硬件建设，将其作为公共事业的一个组成部分，由政府统一安排，保证其公益性功能的充分发挥。

4 政策建议

从法律上明确批发市场行业的公益性。我国农产品批发市场出现的问题，在很大程度上与目前农产品批发市场违背其本质属性有密切关系。建议加快制定出台农产品批发市场法规，以法律形式明确农产品批发市场的公益性地位，为批发市场的用地、用水、用电优惠和相应的税费减免等政策的制定提供基础，同时对农产品批发市场的建设、运营、监督等方面都做出明确规定。

政府要扶持大型农产品批发市场的公益性建设。一是政府应把投资重点放在全国性的中央批发市场上，可以政府无偿投入或者投资入股形式保持其公益性。在批发市场管理方面，可以收取合理的费用，以补偿维持市场正常运营必要的支出。二是政府通过政策支持鼓励大中型农产品批发市场发展衍生产业，弥补主营业务赢利水平低的不足。如对农产品批发市场在土地、税收、信息化建设等方面给予支持，建立完善的配套设施，提升市场服务品质和水平。三是对市区性的中小型批发市场，继续贯彻“谁投资，谁受益”的原则，鼓励多方投资进行建设，但政府要加强监督和管理。

综上所述，农产品批发市场具有不可或缺的作用，通过政府管理提高公益性服务功能。通过信息分析向社会公开发布，指导生产和消费；同时对农产品价格信息进行实时监控，打击扰乱市场秩序的不法行为，确保农产品价格稳定及供应安全，让农产品批发市场日趋完善。