段新春 崔永 龚民 田峰 侍管 吴炳群 柳明亮 郭佳运 孔媛媛

目前为止，手术依然是治疗肺癌最主要的、最标准的治疗方式[1-4]，不容忽视的是，肺癌术后患者的OS差别明显，据报道[2,4]Ia期患者5年生存率约71%-77%，Ib期患者约60%。因此，了解肺癌术后患者预后情况，对预后差的患者重点监测，同时给予积极的抗肿瘤综合性治疗，有益于提高患者术后生存率。

大量研究[1-3,5-7,14-22]表明，肿瘤标志物（tumor markers,TMs）可以预测非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者的预后，普遍的结论是TMs水平升高的患者比正常的患者预后差。多项研究的共同点是突出了术前术后均升高组的患者预后最差，并证实癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）（HH）是判断预后的独立危险因素[1-3,7]，但他们仅对CEA进行了研究。多项研究[5,6]揭示细胞角蛋白19的可溶性片段（soluble fragment of cytokeratins-19, CYFRA21-1）同样对NSCLC患者术后预后具有预测作用。本研究采用回顾性队列研究设计，兼顾了CEA、CYFRA21-1两项TMs，分析其水平的变化对NSCLC患者术后预后的影响。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2006年6月-2014年3月首都医科大学附属北京友谊医院胸外科收治的175例NSCLC患者。纳入标准：①均接受肺癌手术切除治疗的患者。②均接受术后辅助4周期化疗（其中Ib期92例患者伴有胸膜受侵、肿瘤直径≥4 cm或者脉管里可见癌栓等高危因素）；均采用双药化疗方案：卡铂/顺铂+紫杉醇/吉西他滨/培美曲塞。③均有pTNM分期（国际肺癌研究协会肺癌分期[4]）和术后病理类型[2004年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）肺癌组织学类型分型[8]]；④均在术前1周内化验CEA和CYFRA21-1，术后2个月内行第1次辅助化疗前复查CEA和CYFRA21-1。排除标准：①经开胸探查活检或者计算机断层扫描（computed tomography, CT）引导下针刺活检等未能切除肿瘤的患者。②术后辅助化疗次数小于4周期的患者或者接受过靶向治疗的患者。③术后分期为Ia期（未化疗）或者临床晚期未能手术治疗的患者。④术前遗漏化验CEA、CYERA21-1或者术后首次化疗前未复查CEA、CYERA21-1的患者。总生存时间（overall survival, OS）指患者手术后第1天到随访为死亡患者的死亡时间或者到末次随访日期（截止日期2014年11月15日）。截止2014年11月15日，154例患者得到随访，随访时间范围为6个月-105个月，平均55.5个月，截止随访日期154例患者中26例死亡，128例存活。此外19例失访，2例拒访，经独立样本t检验，有无失访患者的术前CEA、CYFRA21-1和术后CEA、CYFRA21-1四项指标均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 材料 154例患者每次化验抽取空腹静脉血3 mL，标本经4,000 r/min离心分离出血清后，直接检测，CYFRA21-1采用电化学发光法，仪器为罗氏公司提供的Roche电化学分析仪，临界值为3.30 ng/mL；CEA采用化学发光免疫测定法，试剂盒由美国雅培公司生产，临界值为5 ng/mL。

1.3 方法 依据术前血清CEA水平分为术前CEA正常组（N）106例（68.83%）和术前CEA升高组（H）48例（31.17%）。依据术前血清CYFRA21-1水平分为术前CYFRA21-1正常组（N）93例（60.39%）和术前CYFRA21-1升高组（H）61例（39.61%）。依据术前术后血清CEA水平分为术前术后CEA均正常组（NN）105例（68.18%）、术前正常术后升高组（NH）1例（0.65%）、术前升高术后正常组（HN）31例（20.13%）、术前术后均升高组（HH）17例（11.04%）。依据术前术后血清CYFRA21-1水平分为术前术后CYFRA21-1均正常组（NN）85例（55.19%）、术前正常术后升高组（NH）8例（5.20%）、术前升高术后正常组（HN）46例（29.87%）、术前术后均升高组（HH）15例（9.74%）。依据术前术后血清CEA联合术前术后CYFRA21-1水平分为术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1均正常组（NNNN）60例（38.96%）、有3项正常1项升高组（NNNH）56例（36.36%）、有2项正常2项升高组（NNHH）32例（20.78%）、术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1均升高组（HHHH）6例（3.90%）（注：正常系指标水平低于临界值，升高系指标水平等于或者高于临界值）。

1.4 统计学方法 所有数据采用统计软件SPSS 20.0分析。独立样本t检验比较有无失访数据的差异性，Kaplan-Meier法对各组进行生存分析，行Log-rank检验。Cox比例风险回归模型用来分析预后相关的危险因素，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料 154例有完整记录的NSCLC患者中，平均年龄61岁（范围：40岁-79岁）。男性96例，女性58例。手术切除的方式为肺叶切除141例，一侧全肺切除4例，楔形切除9例。病理证实为腺癌97例，鳞癌52例，其他类型癌（如腺鳞癌）5例。病理分期I期92例，II期34例，III期28例（表1）。

2.2 术前CEA、CYFRA21-1的水平变化对NSCLC患者术后的生存影响的分析结果 CEA（H）和CEA（N）组患者5年生存率分别为62%和77%，但差异无统计学意义（P=0.069）。CYFRA21-1（H）和CYFRA21-1（N）组患者5年生存率分别为55%和84%，差异有统计学意义（P=0.001）（图1）。

表1 154例随访患者的临床资料总结Tab 1 Summary of clinical data of 154 patients with follow-ups

图1 术前CEA、CYFRA21-1的水平变化对NSCLC患者术后的生存影响。A：术前CEA（N）组、术前CEA（H）组患者的生存曲线均呈下降趋势，但是后者下降不明显（P=0.069）。B：术前CYFRA21-1（N）组、术前CYFRA21-1（H）组患者的生存曲线均呈下降趋势，后者下降明显，表示其预后不良（P=0.001）。Fig 1 Analysis of survival impact of preoperative CEA and CYFRA 21-1 level variances on patients with NSCLC after surgery. A: Survival curves of the groups of patients with normal preoperative CEA and high preoperative CEA displayed decreasing trends. The decreasing of the latter was not significant (P=0.069). B: Survival curves of the groups of patients with normal preoperative CYFRA21-1 and high preoperative CYFRA21-1 displayed decreasing trends. The decreasing of the latter was significant (P=0.001) which means poor prognosis.CEA: carcinoembryonic antigen; CYFRA21-1: soluble fragment of cytokeratin-19; NSCLC: non-small cell lung cancer.

2.3 术前术后CEA、CYFRA21-1的水平变化对NSCLC患者术后的生存影响的分析结果 CEA（HH）、CEA（HN）、CEA（NN）组患者5年生存率分别为36%、69%、78%，差异有统计学意义（P=0.001）。CYFRA21-1（HH）、CYFRA21-1（HN）、CYFRA21-1（NN）组患者5年生存率分别为33%、65%、88%，差异有统计学意义（P＜0.001）[注：CYFRA21-1（NH）组8例，统计学未能分析出5年生存率）（图2）]。

2.4 术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1的水平变化对NSCLC患者术后的生存影响的分析结果 术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1（HHHH）组、（NNHH）组、（NNNH）组、（NNNN）组患者5年生存率分别为17%、49%、79%、90%，差异有统计学意义（P＜0.001）（注：术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1中有1项正常3项升高即NHHH组3例，统计学效率低，合并于NNHH组）（图3）。

图2 术后CEA、CYFRA21-1的水平变化对NSCLC患者术后的生存影响。A：和其它2组比较，CEA（HH）组患者的生存曲线下降最为明显，表示其预后最差（P=0.001）。B：和其他3组比较，CYFRA21-1（HH）组患者的生存曲线下降最为明显，表示其预后最差（P＜0.001）。注: CEA（NH）组仅1例，已删除。Fig 2 Analysis of survival impact of preoperative and postoperative CEA or CYFRA 21-1 level variances on patients with NSCLC after surgery.A: Compared with the other two groups, the survival curve of the group of patients with high preoperative and postoperative CEA levels was significantly steepest (P=0.001) while declining, which means that its prognosis was worst; B: Compared with the other three groups, the survival curve of the group of patients with high preoperative and postoperative CYFRA21-1 levels was significantly steepest (P＜0.001) while declining,which means that its prognosis was worst. Note: CEA (NH) group was deleted since this group just contained 1 case.

图3 术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1的水平变化对NSCLC患者术后的生存影响和其它3组比较，术前术后CEA联合术前术后CYFRA21-1（HHHH）组患者的生存曲线下降最为明显，表示其预后最差（P＜0.001）。Fig 3 Analysis of survival impact of preoperative and postoperative CEA and CYFRA 21-1 level variances on patients with NSCLC after surgery.Compared with the other three groups, the survival curve of the group of patients with high preoperative and postoperative CEA and CYFRA21-1 levels was significantly steepest (P＜0.001) while declining,which means that its prognosis was worst.

2.5 影响NSCLC患者术后预后因素的单因素分析 性别（HR=4.699, 95%CI: 1.401-15.556）、pTNM分期（HR=1.739, 95%CI: 1.090-2.774）、CYFRA21-1（HR=1.016, 95%CI: 1.002-1.029）为影响OS的预后危险因素（表2）。

2.6 影响NSCLC患者术后预后因素的多因素分析 依据单因素结果（性别、pTNM分期、CYFRA21-1）和临床考虑有意义的因素（年龄）分别和重点研究的指标，即手术前后CEA各分组、CYFRA21-1各分组和手术前后CEA联合手术前后CYFRA21-1各分组入组多因素分析：男性（HR=0.240, 95%CI: 0.065-0.887）（HR=0.224,95%CI: 0.066-0.904）、CEA（HH）（HR=4.128, 95%CI:1.527-11.157）、CYFRA21-1（HH）（HR=6.090, 95%CI:2.113-17.549）、CEACYFRA21-1（NNHH）（HR=8.335,95%CI: 1.733-40.089）、 CEACYFRA21-1（HHHH）（HR=43.159, 95%CI: 8.020-232.250）为影响OS的独立危险因素。表明男性的死亡风险高于女性，CEA（HH）、CYFRA21-1（HH）、CEACYFRA21-1（NNHH）和CEACYFRA21-1（HHHH）组的患者死亡风险高于各自分组中的患者，其中又以CEACYFRA21-1（HHHH）组的患者死亡风险最高，是CEACYFRA21-1（NNNN）组患者死亡风险的43.159倍（注：CYFRA21-1为控制变量）（表3）。

表2 NSCLC患者术后预后影响因素的单因素分析结果Tab 2 The results of univariate analysis of impacting factors of the prognosis for patients with NSCLC after surgery

3 讨论

如何预测NSCLC患者术后哪些患者预后差，进而予以积极治疗，以提高术后生存率，是我们目前面临的重大难题。至今，许多生物学标志被证实可以判断术后NSCLC患者的预后，如k-ras突变、P53、erbB2/Neu、Bcl-2等[9-11]，但这些生物学标志的结果需要通过手术获取标本而实现，付出的成本高、代价大。也有研究[12,13]指出VPI、BVI、pT分期、肿瘤异质性可以预测NSCLC患者术后的预后情况。和上述指标比较，TMs是预测NSCLC患者术后预后的最佳指标，这是由于他们检测的操作方法简便、并且具有可重复性、准确性、成本低等优势[2,3]。

CEA，即癌胚抗原，最初发现于结肠癌，之后发现高表达于肺癌、食管癌等癌[14]。有报道[3]认为高龄、男性、VPI、pT2期等是引发术前CEA水平高的原因。相反，Wang等[2,7]认为术前CEA水平高仅和肺癌的组织学类型有关。有报道[1]认为术后CEA水平升高受肺外疾病、手术不彻底影响。无论术前术后CEA水平升高的原因是什么，比较确切的是，CEA水平的升高传递出一个坏信息，即患者预后差。本研究图1显示术前CEA（H）组患者的预后差，但差异无统计学意义。与本研究这一结论不同的是，Okada等[7]证实了术前CEA（H）是NSCLC患者术后预后的危险因素。进一步分组后分析，和CEA（NN）等组比较，CEA（HH）组患者的预后最差，并且是判断NSCLC患者术后预后的独立危险因素。这一结论和Okada等[7]各自研究的结论相一致。

表3 NSCLC患者术后预后影响因素的多因素分析结果Tab 3 The results of multivariate analysis of impacting factors of the prognostic for patients with NSCLC after surgery

此外，血清CEA水平的变化对预测晚期肺癌患者的疗效和预后都具有一定的价值。Arrieta等[15]的研究表明，对给予仅仅1种化疗方案，同时满足CEA水平大于10 ng/mL的晚期NSCLC患者，血清CEA的水平变化（升高或降低）可以预测患者的治疗反应。又如使用埃罗替尼治疗晚期肺癌之前，CEA、CYFRA21-1中1项或者2项水平升高预示着患者预后差[16]。CEA水平升高也存在益处，Jung等[17]研究指出使用EGFR-TKIs治疗的晚期NSCLC患者，治疗前CEA水平升高会带来良好的治疗效果，这可能由于高水平CEA和活化的EGFR突变之间存在某种联系[18]。

CYFRA21-1是细胞角蛋白的可溶性片段，广泛分布在层状或鳞状上皮中[19]。术前CYFRA21-1水平升高与pT、N分期密切相关，T分期高及肿瘤越大时，CYFRA21-1水平越高[19]，相同，N分期越高，患者CYFRA21-1阳性率也越高[20]。这表明早期肺癌患者CYFRA21-1阳性率低，因此他对早期肺癌的筛查作用微小[19,21]。本研究中，154例患者术前CYFRA21-1阳性率为39.61%，高于Suzuki等[22]研究中的5.9%和Muley等[5]的21.2%，考虑这一差异和各研究中选取的样本不一有关，本研究的样本包含了术后病理为II期、III期的患者，故CYFRA21-1阳性率偏高。和对早期肺癌筛查的作用微小相反，CYFRA21-1水平变化对预测NSCLC患者预后的作用较大。Suzuki等[22]研究显示术前CYFRA21-1水平升高的患者早期死亡风险率高，Myley等[5]证实了术前CYFRA21-1水平升高是判断NSCLC患者术后预后的独立危险因素；本研究也证实了这两点。此外，本研究还特别指出：和CYFRA21-1（NN）等组对比，CYFRA21-1（HH）组患者的预后最差，差异有统计学意义，并且是判断NSCLC患者术后预后的独立危险因素。依据术前术后CEA的水平变化情况联合术前术后CYFRA21-1的水平变化情况进行分组进一步分析得出CEACYFRA21-1（HHHH）组和（NNHH）组是判断NSCLC患者术后预后的独立危险因素，所在分组中前者的预后最差，其死亡风险是CEACYFRA21-1（NNNN）组患者死亡风险的43.159倍。

一直以来，pTNM分期是肺癌患者术后判断预后和治疗的主要参考依据[21]，本研究的多因素Cox风险比例分析中，pTNM分期为II期（22.08%）、III期（18.18%）的患者，分别以I期（59.74%）患者对照分析，结果表明II期、III期患者的死亡风险相对于I期患者的死亡风险无统计学意义，非判断预后的独立危险因素（P值均大于0.05）。相关研究[2,16,22]也未得出相应的pTNM分期为判断预后的独立风险因素。这和临床中pTNM分期对预后的显著作用相悖。我们考虑本研究出现这一结果和各分期组中样本比例差距较大有关。此外，我们尝试将II期、III期患者合并为偏晚期组，与I期患者相比，差异有统计学意义（P=0.015＜0.001）。考虑到pTNM分期并不是本文讨论之重点，我们仍按照II期、III期规范分组分析后做记录。与血清CEA、CYFRA21-1相比较，pTNM分期作为术后治疗的依据存在一定局限性[7]，因为CEA、CYFRA21-1更能具体化和准确化NSCLC患者术后的预后情况。比如肺癌术后Ib期患者不推荐化疗，本研究术后Ib期患者共92例（59.74%），其中术前术后CEA或CYFRA21-1均升高的患者各占6例（13.04%），术前术后CEA和CYFRA21-1均升高的患者占2例（2.2%）。由这部分患者的预后结果看，予以积极的治疗和监测，改善生存率是必要的。虽然美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）不推荐对癌症患者诊疗时常规检查TMs[2]，至今一些欧美国家对其重视度尚低[7]；但是越来越多研究[1-3,5-7,14-22]报道了TMs可以预测NSCLC患者的治疗效果及预后。他们的水平变化有助于pTNM分期T分期内部进一步分层，也可能成为术后Ib期NSCLC患者实施辅助化疗的较可靠指征。

综上所述，血清CEA或CYFRA21-1在手术前及术后均高于正常，尤其是两者联合在手术前及术后均升高的NSCLC患者预后显著不良。手术前后血清CEA、CYFRA21-1的检测有助于NSCLC患者术后预后的判断。本研究也存在一定局限：一项回顾性研究；样本量偏少，按照病理类型做亚组等分析时统计学效率低。