王 昕, 陈小平, 林金德, 石春龙, 郑翔宇, 陈 昕, 高 侠, 李志生

鼻部整形

不良注射物隆鼻术后的修复探讨

王 昕, 陈小平, 林金德, 石春龙, 郑翔宇, 陈 昕, 高 侠, 李志生

目的 探讨鼻部不良注射物取出同期行鼻修复的有效方法。方法 对12例因不良注射物隆鼻而导致外形不佳的患者，取出鼻部不良注射物，同期行膨体聚四氟乙烯或固体硅胶-自体真皮复合体隆鼻术+鼻中隔软骨扩展移植鼻尖成形术。结果 所有患者术后随访6～12个月，无免疫排斥反应，鼻轮廓自然；无感染、假体穿出、移植软骨显露、鼻中隔穿孔及鼻背凹陷等并发症发生。结论 对于因不良注射物隆鼻而出现外形不佳的患者，在取出注射物的同期行膨体聚四氟乙烯或固体硅胶-自体真皮复合体隆鼻术+鼻中隔软骨扩展移植鼻尖成形术，可取得满意的鼻部外形修复效果，值得临床推广应用。

植入体-自体真皮复合体； 隆鼻术； 修复治疗； 不良注射物

目前，因使用不良注射物而引起的隆鼻并发症逐渐增多[1-4]。自2010年1月至2013年1月,我们对因使用不良注射物隆鼻而导致外形不佳的患者，取出鼻部不良注射物同期行膨体聚四氟乙烯(ePTFE)或固体硅胶-自体真皮复合体隆鼻术+鼻中隔软骨扩展移植鼻尖成形术，修复效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共12例患者。均为女性，年龄22～44岁。其中注射聚丙烯酰胺水凝胶6例，骨粉1例，不明注射物5例。以鼻外形不佳为主要体征，表现为鼻部形态不良，鼻根部显宽或鼻根部隆起，鼻背部突出，失去自然流畅的线条；鼻部可触及硬结，皮肤发红或出现疼痛，但无感染(有红、肿、热、痛和有脓性排出物及出现皮肤破溃者，不纳入本组病例)。

2 手术方法

2.1 麻醉 采用气管插管全身麻醉或静脉复合麻醉+双侧眶下孔阻滞麻醉，鼻小柱及双侧鼻翼缘切开部位行局部浸润麻醉(1∶20万肾上腺素+2%利多卡因混合液)。

2.2 切开与分离 行鼻小柱基底“V”形切口，其两端分别沿鼻小柱缘内侧向上折转至鼻翼缘1/2处。用剪刀贯通鼻小柱，掀起皮瓣后，清晰显露双侧鼻翼软骨内、外侧脚及其穹窿部。

2.3 注射物取出 用剪刀在皮下深层进行分离，直至注射物聚集处，剪破包膜，若为聚丙烯酰胺水凝胶，可见颗粒状、质地柔软如同玉米粥样的注射物流出；在鼻背部稍加压推挤，排出大部分注射物后，用小刮匙在皮下层轻轻搔刮，再用注射器抽吸含有庆大霉素的生理盐水反复冲洗腔隙，将残余的注射物冲净。搔刮可使鼻部软组织及皮肤变薄，但基本上可以较彻底的清除注射物，注意勿穿透皮肤；对于形成异物肉芽肿性(骨粉类)注射物，因搔刮去除较为困难，可在注射材料的浅面潜行分离，分离范围应超过注射材料的范围；在注射材料的深面紧贴骨膜上潜行分离，使注射材料连同其包膜被整块游离，并将其整块去除；冲洗腔隙，将脱落的颗粒材料洗净，达到彻底去除注射材料的目的；注射物取出后，鼻部皮肤及皮下组织变薄。

2.4 鼻中隔软骨的切取 分离两侧穹窿间纤维连结，从两侧鼻翼软骨内脚间进入，显示鼻中隔软骨的尾缘，于尾缘的两侧分离黏软骨膜；紧贴软骨膜分离中隔软骨至筛骨垂直板骨性部分，完全显露鼻中隔软骨；于距离中隔前缘10 mm处平行于前缘切透软骨，用中隔旋切刀切取适量的中隔软骨备用，大小约为20 mm×25 mm。采集软骨后，双侧鼻腔内填塞绵球压迫止血。术中尽量保护鼻黏膜的完整。

2.5 移植软骨修整塑形与固定 将切取的鼻中隔软骨制备成“L”形软骨片，长臂放置在鼻中隔软骨顶侧并缝合固定，下端延伸到鼻翼软骨穹窿之间，再与两侧鼻翼软骨穹窿缝合固定，使鼻尖前移延长。“L”形软骨的短臂作为鼻小柱中间支撑杆，将鼻翼软骨内侧脚缝合固定在支撑杆上，可适度抬高鼻尖(图1)。

2.6 隆鼻假体制备及置入 用亚甲蓝标记鼻背中线、鼻尖点及鼻根部黄金线。选用膨体聚四氟乙烯或硅橡胶假体，按照患者的要求和鼻形态进行设计雕刻。在臀沟或体表瘢痕组织部行梭形取真皮1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.0 cm，厚度3～4 mm。用4-0可吸收线将真皮缝合固定于置入假体全长表面或根据需要只覆盖鼻背部(图2)。打结线头在假体下方，剪刀沿鼻骨表面进行分离，鼻骨剥离子在骨膜下剥离鼻假体置入腔隙。将假体置入鼻骨骨膜下层面。检查假体有无偏斜，鼻根部衔接是否平滑自然。为获得更好的鼻尖外形，将剩余软骨片行盾形或帽状软骨移植，若软骨不足可切取耳软骨补充。鼻尖部应无明显张力，切不可出现鼻尖皮肤因撑顶而发白。

2.7 缝合切口及鼻部外固定 将鼻尖鼻小柱皮瓣在无张力状态下覆盖在鼻尖部，用6-0尼龙线间断缝合固定，两鼻孔内填塞棉球，使中隔与软组织贴合。应用胶布粘贴固定，再用热塑板加温软化后，依鼻背外形制成鼻夹板行可靠固定。

2.8 术后处理 术后，鼻部周围冷敷4、5 次, 每次20 min; 术后12～24 h行局部换药, 取出鼻腔内填充的棉球, 清洁伤口;切口部位涂抗生素软膏，常规给予口服抗生素3～5 d；术后7 d 拆线并去除外固定鼻夹板。

3 结果

本组共12例患者。术后随访6～12个月，无感染、生硬透光感、免疫排斥反应，及假体穿出、移植软骨显露，鼻中隔穿孔及鼻背凹陷等并发症发生。鼻轮廓外形自然流畅；鼻背、鼻尖形态得到明显改善(图3)。

图1 “L”形鼻中隔软骨扩展移植 图2 假体-自体真皮复合体 图3 鼻部不良注射物取出同期行鼻修复术前后对比a.术前正位 b.术后11个月正位 c.术前侧位 d.术后11个月侧位Fig 1 Transplantation of L-shaped nasal septal cartilage extension.Fig 2 Complex of implant and autologous dermis. Fig 3 Comparison between preview and postview of the extraction of illegal fillers and augmentation rhinoplasty. a.frontal preview. b.frontal postview at 11 months. c.lateral preview. d.lateral postview at 11 months.

4 讨论

不良注射物隆鼻的危害主要包括[5-13]:⑴感染。对于皮肤注射填充材料，我国只允许使用透明质酸(瑞兰)和胶原(双美)，而且允许填充前额纹和鼻唇沟，但隆鼻还不在使用范围之内。因此，注射隆鼻术大多在美容院或非正规医疗机构进行，手术环境差，术者往往是非法行医者，术中无菌观念不强，消毒不严格，而且各种各样的非法和低劣的注射填充材料被毫无顾及地滥用，导致急、慢性感染的发生在所难免。⑵肉芽肿与硬结形成。不可降解的注射物在局部堆积，因异物刺激，其周边组织内有大量多核巨细胞聚集，形成异物肉芽肿，继而纤维化产生硬结。⑶皮肤破溃及坏死。鼻部软组织较薄，特别是鼻头、鼻尖部位，肌层、脂肪层与皮肤层结合致密，不良注射物注入皮下，导致局部张力大，可引起皮肤缺血坏死而发生溃烂。尤其是鼻翼，被认为是容易引起注射物填充坏死的“危险区域”[14]。⑷鼻外形不良。鼻形态的异常主要由注射物移位和硬结形成及注射材料本身固有的缺点所致。半流体的胶体状注射物因重力作用有向下移位的趋势，可在鼻基、鼻翼底、鼻尖等聚集，出现鼻的形态异常。鼻部及其周围的肌肉活动也会导致半流体注射物移位，在渗入压力较低的层次中，注射物沿肌筋膜平面和皮下浅层平面向四周扩散，也可产生鼻部周围的组织器官变形。另外，不可降解的注射物在局部堆积形成的硬结也会破坏鼻部表面光滑的自然形态。鼻部轮廓塑形不理想，不良注射物大多为凝胶或颗粒状，立体塑形极为困难，加上注射物可以引起周围组织的病理改变(如纤维化等)，因此，要达到患者重塑轮廓分明的较好鼻外形，几乎是不可能的，而且还会引起鼻的变形。这是注射材料本身固有的缺点。⑸疼痛。不良注射物注入组织内可引起组织变性，而变性组织的非炎性刺激可引起疼痛。有些不良注射物可分解或降解成单体(如丙烯酰胺单体)，其毒性作用对末梢神经产生刺激也会引起疼痛。⑹严重的心理负担。不良注射隆鼻受害者术前对不良注射物几乎没有了解，一旦出现并发症后，便对不良注射物有了一定认识，得知不能彻底清除不良注射物后，往往会产生严重的心理负担，甚至出现神经官能症。害怕不良注射物对身体的进一步伤害和继发的鼻畸形。因此，要求同期鼻畸形修复的愿望十分强烈。

鼻部不良注射物取出后，可产生下列鼻部继发畸形：⑴鼻部软组织和皮肤变薄。为了尽可能清除不良注射物，搔刮或整体切除的范围都会扩大，受侵蚀的鼻部软组织会一并被清除，甚至只剩下一层菲薄的皮肤。⑵鼻部软骨支架变形。半流体的胶体状不良注射物往往会下移到鼻尖和鼻翼，在清除注射物时，会离断软骨与软骨、软骨与皮肤之间的轫带，出现软骨支架的变形和移位。⑶不良注射物残留。由于不良注射物可渗透到周围组织或刺激周围组织产生包裹，要完全清除干净已无可能，或多或少都会有一定的残留物，导致鼻部不光滑、不自然。因此，不良注射物取出后的同期鼻修复要解决的棘手问题是鼻背皮肤过薄和鼻尖软骨支架的重塑。

我们采用自体真皮覆盖植入体，增加了鼻背的软组织厚度，并切取鼻中隔软骨行扩展移植鼻尖成形术，使修复后的鼻外形趋于自然，降低了鼻修复的风险。其优点包括：⑴能尽可能彻底去除不良注射物。不良注射物注入鼻部，可被机体产生的纤维组织包裹，彻底清除注射物的同时，势必也会去除部分皮下组织，而鼻部软组织太薄是同期行鼻修复的禁忌。如果为了同期置入隆鼻假体而保留一定厚度的软组织，会残留较多不良注射物。本术式在植入体上被覆有一层自体真皮，可避免皮肤过顶、发白或鼻形态不自然。因鼻背覆盖组织有一定的厚度，清除不良注射物时，只要不穿破皮肤，应尽可能清除，去除注射物较为彻底。⑵鼻尖修复更为安全。不良注射物清除后，鼻部皮肤菲薄，置入假体后，因重力或张力的作用，有顶穿皮肤的可能，应用自体鼻中隔软骨重塑鼻尖支架比异质成形材料(植入体)的生物相容性好，修复效果更有效，术后更安全。⑶鼻修复效果好。不良隆鼻注射物取出后，除了鼻背低平外，往往还有背低平、鼻尖上旋鼻、鼻小柱过短等问题。这些鼻缺陷采用注射隆鼻是不能改善的。本术式除考虑抬高鼻背和延长鼻尖外，还可适当在鼻尖部增加“盾牌状”移植和“帽状”移植，以缓冲鼻尖部的应力，使鼻尖部所受的张力变小, 既可抬高鼻背和延长鼻尖，又不会造成对鼻尖部皮肤过大的压力, 避免了皮肤破溃的发生。鼻尖部的自体软骨移植，除可保护鼻尖皮肤外，“盾牌状”移植还可使鼻尖表现点突出和加长鼻背，“帽状”移植还可进一步抬高鼻尖，突出鼻尖与鼻背的分界，使鼻尖形态更显生动。这些都是注射隆鼻无法比拟的。⑷有利于患者的身心康复。不良注射物引起的鼻部变形，是患者要求取出注射物的主要原因，不良注射物残留和继发的鼻畸形，是患者最不能接受的。取出不良注射物同期行鼻畸形修复，非常利于不良注射物隆鼻患者的心理与躯体的康复。

取出不良注射物同期行鼻畸形修复术的注意事项：⑴鼻部皮肤张力的控制。在保证鼻尖支架结构稳定的前提下，鼻尖的张力不可过大。术中需要评估鼻部皮肤的延展性，过薄和残留注射物的皮肤弹性差，如张力过大会使鼻尖、鼻背皮肤因过顶而发生血运障碍，出现植入体外显或破溃。⑵鼻中隔软骨的切取和处理。鼻中隔软骨切取的量一定要根据软骨形状、大小、厚薄权衡考虑。若软骨厚，强度大，可多切取一点；若软骨薄，强度弱，可少切取一些。原则上，只要鼻中隔软骨的顶缘和尾缘保留10 mm以上的“L”形软骨支架，就可避免鼻背塌陷[15]；另外，鼻中隔软骨切取后，双侧鼻腔内立即填塞棉球止血，可避免黏膜下出血。术后24 h取出，患者无明显不适。本组病例无一例发生鼻中隔血肿和继发性穿孔，便得益于此。⑶尽量选用膨体聚四氟乙烯假体。隆鼻可使用的材料有3大类：即自体材料、异体材料和人工材料。鼻整形应用的自体材料有自体骨(髂骨、肋骨)、软骨(肋软骨)等；异体材料有经过化学或物理方法处理过的异体骨和异体软骨；人工材料有固体硅橡胶、膨体聚四氟乙烯等。自体材料(如肋软骨)取材繁琐，还会造成新的供区损伤；异体材料存在排异反应；人工材料获取容易，被临床广泛采用。最常用的隆鼻材料是固体硅橡胶，但单纯使用硅橡胶隆鼻，对于鼻部不良注射物取出后皮肤菲薄者，往往外形生硬，有透光感，假体可被明显看到和触及，特别是鼻尖部分软组织较少者，往往鼻尖部皮肤发白，甚至发生假体顶穿皮肤。膨体聚四氟乙烯是一种高分子软组织填充材料[16-17]，具有极好的组织相容性并含有微孔结构，在置入后，人体组织可以向内生长，同时新生血管亦随即形成，使膨体聚四氟乙烯与周围组织融为一体。若ePTFE表面再覆盖一层真皮，假体与周围组织间过渡更平滑，无台阶样现象，术后鼻外观没有硅橡胶假体隆鼻术后的生硬感，尤其是那些鼻背较低，鼻背软组织较少、较薄的患者，总体感觉外形更自然。⑷自体真皮的切取部位。理论上全身皮肤均可取到真皮，但我们最常取的部位是臀沟。如果患者原来就有瘢痕，可取其边缘真皮组织作为包绕植入体材料，既能做切除瘢痕治疗，又能避免新的瘢痕生成。⑸可靠的外固定。鼻背不良注射物的取出，一般都要超出注射范围，这势必造成鼻假体的置入隧道较为空旷，导致放置后的鼻假体容易移位。我们采用胶布粘贴固定，再用热塑板加温软化后，依鼻背外形制成鼻夹板作可靠固定，7～10 d拆出，这样既可以防止鼻假体移位，又能有效地减少术后组织发生水肿、渗出、血肿机化等，避免造成鼻部异常增生和肥大。

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Nasal repair of augmentation rhinoplasty with illegal fillers

WANG Xin, CHEN Xiao-ping, LIN Jin-de, et al.

(Department of Plastic & Cosmetic Surgery, Friendship Plastic Surgical Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, 210029, China)

Objective To explore a method of taking out of filler and nasal repairing simultaneously. Methods Twelve females who underwent augmentation rhinoplasty with illegal fillers were performed the extraction of illegal fillers and augmentation rhinoplasty with ePTFE or silicon combined autologous dermis grafting+ nasal tip plasty with nasal septal cartilage extension. Results After 6 to 12 months following up, all were satisfied with the natural outcome after surgery and without any complications, like immune rejection, infection, deviation, extrusion, and delayed inflammation, perforation of nasal septum and dorsal depression. Conclusion For the patients with bad nasal contour after augmentation rhinoplasty with illegal filler, the method of augmentation rhinoplasty with ePTFE or silicon combined autologous dermis grafting+ nasal tip plasty with nasal septal cartilage extension could achieve ideal result and it is worth spreading in clinic.

Complex of implant and autologous dermis; Rhinoplasty; Repair treatment; Illegal materials

210029 江苏 南京，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科 第一作者：王 昕(1974-)，女，黑龙江哈尔滨人，副主任医师. 通信作者：陈小平，210029，南京医科大学附属友谊整形外科医院 整形美容科，电子信箱：cxp585@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.006

R622

A

1673-7040(2015)02-0081-04

2014-11-10)