蔺英杨梅杨舒曼刘玉红李艳华

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老年结直肠癌患者术后PICC置管化疗的临床观察及护理

蔺英1杨梅2杨舒曼1刘玉红1李艳华3

目的 探讨和观察老年结直肠癌患者术后使用PICC置管化疗的临床效果并总结其护理方法。方法选取我院全军普通外科中心2012年3月～ 2014年3月收治的老年结直肠癌化疗患者120例为研究对象，并随机分为观察组和对照组各60例，观察组患者使用PICC置管化疗，对照组采用浅表静脉留置针法化疗，化疗期间对PICC置管患者进行全面护理。比较两组患者静脉置管期间出现静脉炎、药物外渗、感染等并发症的发生率以及感觉舒适度。结果 观察组患者静脉炎（X2=9.22，P＜0.01）、药物外渗（X2=8.57，P＜0.05）以及感染（X2=6.98，P＜0.05）等并发症的发生率均明显低于对照组，两组患者舒适度对比，观察组明显高于对照组（X2=8.01，P＜0.05）。结论 对老年结直肠癌患者采用PICC置管化疗可明显降低静脉炎、药物外渗、感染等并发症的发生率并能提高患者舒适度，值得在临床上推广使用。

结直肠肿瘤； 抗肿瘤联合化疗方案； 护理工作

结直肠癌是消化系统较常见的恶性疾病之一，随着我国人口老龄化的不断加剧和生活方式的改变，老年结肠癌患者的发病率也在逐年上升［1］。患者除了进行根治性手术外，术后多周期、长时间的化疗也是最常用的治疗手段［2］。临床上传统的化疗方法主要是经过外周浅表静脉注入相关化疗药物。结直肠癌老年患者，因肿瘤消耗、进食差，常合并外周血循环相对不足、外周静脉充盈差、血管硬化、管腔狭窄、化疗中置管困难，容易发生化疗药物外渗、浅静脉炎以及皮肤肌肉坏死等并发症，同时，反复穿刺给患者带来的巨大痛苦，严重影响患者的生活质量［3-4］，甚至影响治疗计划的顺利进行。因此，建立一个长期有效的静脉通道对老年肿瘤化疗患者尤为重要。经外周静脉置入中心静脉导管（PeriPherally inserted central catheter，PICC）为肿瘤大剂量化疗患者提供了一条无痛治疗的途径，为促进化疗计划的顺利进行起到了积极作用。我科近几年对老年结直肠癌术后化疗患者采用PICC法输注并对其进行全面护理，取得了满意的临床疗效。现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选取北京军区总医院全军普通外科中心2012年3月～2014年3月收治的老年结直肠癌术后化疗患者120例为研究对象，其中男性65例，女性55例，患者年龄在65～78岁之间，平均为（72.1±2.8）岁，所有患者化疗前均经术后病理诊断为结直肠癌，其中结肠癌患者58例，直肠癌62例，病理分型中高分化腺癌共有23例，中分化腺癌62例，低分化腺癌22例，粘液腺癌13例。患者入院均为第一次化疗，预计生存期在3个月以上，化疗前经检查血细胞分析、生化常规等各项指标正常。将120例患者随机分为观察组和对照组，观察组患者使用PICC法进行化疗，对照组采用外周浅表静脉留置针法化疗，化疗方案均经患者同意并签化疗知情同意书。

二、方法

观察组化疗方法采用PICC置管。患者取平卧位，选择合适的穿刺静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉均可），穿刺侧手臂外展90度，测量定位，确定插管长度。在肘部选择直径1 cm以上和暴露良好的静脉作为穿刺点［5］。对穿刺点常规消毒和铺单，建立无菌区，打开PICC包，戴无菌手套，选用单腔三向瓣膜静脉导管（巴德公司生产）。从穿刺点进行静脉穿刺，确认导引套管处于血管内，撤出针芯，均匀缓慢地将导管送入中心静脉至测量长度，移去导引套管，确认导管在静脉内，连接正压接头，用肝素盐水正压封管。对穿刺点进行加压包扎固定。X 线拍片确定导管尖端位置。穿刺成功后记录。对照组采用浅表静脉留置针方法化疗，选择粗直和弹性较好的外周浅表静脉血管，消毒后，选用合适型号的留置针（上海锦泽夏本医疗器械有限公司生产）经穿刺点进行穿刺，穿刺成功后用敷贴固定。

三、静脉炎和舒适度评定方法

（一）静脉炎评定方法

根据美国静脉输液护理学会评定的静脉炎评定标准将静脉炎程度分为三个等级。I级：患者穿刺部位红肿疼痛，但静脉未出现条索状改变，无硬结出现；II级：患者穿刺部位红肿疼痛明显，静脉发生条索状改变，但不能触及硬结；III级：穿刺点出现明显红肿疼痛，静脉出现条索状改变，能触及明显硬结［6］。

（二）舒适度评定通过患者的主观感觉和视觉模拟评分来评估患者的舒适度。患者在静脉置管期间穿刺部位无疼痛，睡眠质量较好，情绪良好，不影响日常生活为舒适；患者穿刺部位疼痛评分在1～3分，睡眠质量一般，日常生活受到轻微影响为一般舒适；穿刺部位疼痛在4分以上，睡眠质量较差，情绪低落，日常生活受到明显影响为不舒适［7-8］，患者感觉舒适度比例以舒适和一般舒适比例之和表示。

四、观察指标

（1）两组患者置管期间出现静脉炎、药物外渗、感染等并发症发生情况。（2）化疗期间两组患者感觉舒适度变化情况。

五、统计学分析

将上述所得数据采用SPSS19.0统计软件进行处理，临床资料以均数±标准差（±s）表示，化疗期间两组并发症和舒适度比较均采用X2检验，结果以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、置管期间两组并发症比较

两组患者在性别、年龄、疾病种类和分型以及生存期等方面无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。经观察统计，观察组患者在置管期间出现静脉炎、药物外渗、感染等并发症的发生率均明显低于对照组置管期间的发生率，差异具有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05）（表1）。对老年结直肠癌患者化疗时使用PICC置管与浅表静脉置管比较能明显减少并发症的发生。

二、置管期间两组感觉舒适度比较

观察组置管期间患者感觉舒适和一般舒适所占比例明显多于高于对照组，经比较两组差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

三、护理

穿刺部位护理

表1　观察组与对照组置管期间并发症的比较表（例）

PICC置管成功后应密切观察穿刺点是否出现渗血和红肿，询问患者穿刺部位疼痛情况，并经常触摸穿刺部位有无条索状硬结［9］。PICC静脉置管24小时后应对穿刺部位进行重新消毒并更换敷贴以减少感染发生，以后每周更换敷料一次，如有潮湿、贴膜松动应及时更换。在静脉置管期间，教育和嘱咐患者始终保持穿刺部位的干燥、清洁，洗澡时对穿刺部位进行有效保护，以减少穿刺点感染的发生率，若穿刺部位周围皮肤出现异常应及时做好相应处理。

表2　置管期间观察组与对照组舒适度比较表（例）

（二）导管护理

（1）保持导管通畅：患者输液前应使用注射器向导管内注射10 ml左右生理盐水或肝素稀释液来冲洗导管以保证导管输液畅通，每次输液完毕先用生理盐水10 ml经正压接头进行冲管，再用肝素盐水（肝素75单位/mL）20 ml脉冲式冲管并封管，使冲洗液在管壁产生湍流清洁管壁降低堵管概率。如在输液过程中发现输液速度变慢或冲管有阻力常表明导管可能有堵塞，应及时予肝素钠通管处理。（2）防止导管脱落：PICC置管成功后，应准确记录和标记置入导管的长度，每次输注药物前后应检查导管标记长度并做好交接班工作。在体外固定导管时，要求呈S型或C型固定，贴膜粘贴在连接器的翼型部分的1/2处。更换敷贴时必须由下至上揭除。指导患者日常活动时不要做过多运动，避免过度用力、提重物等。衣服袖口不要过紧避免长期压迫导管。

（三）静脉炎护理

静脉炎是静脉置管后较常见的并发症，常发生于穿刺后2～3天，主要是由于导管机械性损伤和药物刺激血管，以及患者精神紧张导致血管收缩或形成血栓所致。故在穿刺的时候，要结合患者的状况，选取较粗直、易固定、弹性好的血管及合适型号的导管，控制插管的速度和力度，动作轻柔缓慢。置管后，患者置管侧肢体相对制动，以减少导管对血管的刺激作用，同时应密切观察穿刺点周围皮肤变化，出现静脉炎症状时，应尽量将患肢抬高，使用硫酸镁湿敷，药物刺激所致静脉炎可进行热敷或远红外线照射［10］，若血栓形成，应使用肝素冲洗导管或溶栓处理。

（四）感染的预防

置管期间出现发热、寒战、休克等症状且不能用其他疾病解释时，要考虑为置管引起的败血症，应立即拔管并做细菌培养及药敏实验。在PICC维护时，严格无菌操作并定时更换正压接头，同时做好穿刺点和导管外端的消毒，不能将脱出的导管再次送入血管，以防止感染的发生。导管渗漏、弯折或导管脱出超过5 cm时，要考虑拔除导管。

（五）心理护理

PICC置管者，由于导管留在体内时间较长，给日常生活带来不便，很多老年患者及家属在心理上存有担忧甚至紧张、恐惧［9］，所以PICC置管后要做好患者的心理护理。及时评估患者心理状况，积极实施针对性的心理干预并做好健康宣教，告知患者PICC置管的特点和优越性，邀请治疗成功的患者讲解自身的经历和经验，满足患者情感交流，缓解负性情绪，尽量消除患者紧张和恐惧心理。与患者保持良好的沟通，在心理上给以有效的疏导，在日常导管维护上提供技术指导，帮助患者获得有效的社会支持，调节影响心理的不良因素，使患者健康促进行为处于较好的水平，增强其战胜疾病的信心和勇气。

讨 论

PICC导管使用的材料主要为高级硅胶，该物质柔软且富有弹性，减少了对静脉血管的机械刺激作用。静脉置管后导管在体内滞留时间较长，可达1年甚至更久，可有效减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，全面提高护理工作效率，避免了因反复穿刺置管而引起的机械性静脉炎的发生［11］，有利于提升患者的舒适度和满意度。静脉置管后PICC的尖端在中心静脉处，因该处血流量较大，化疗药物经导管注入可迅速被血流稀释，从而避免了由于化疗药物浓度高刺激血管而引起的静脉炎和疼痛反应，使患者长期输注高渗性和高浓度药物时而不会增加药物外渗和组织坏死的危险，从而减少了患者在化疗过程中由于静脉炎和药物外渗而出现的痛苦。

PICC静脉置管时，穿刺点选用的静脉直观，操作简单、安全，穿刺成功率较高，维护简便，且留置时间较长，可广泛应用于多种临床疾病的治疗，在一定程度上有效保证了老年患者化疗方案的顺利实施，有效防止了化疗药物对外周血管造成的刺激，全方位保护了血管［12］。PICC导管在输液前后应用生理盐水或肝素盐水脉冲式冲管，可以有效预防和减少导管堵塞和血栓性静脉炎等并发症的发生。

PICC静脉置管，由于静脉炎、脱管和感染等并发症的发生率较低，且体内留置时间较长，穿刺次数较少，减轻了老年结直肠癌患者的身体承受力，患者睡眠、日常活动等未受到明显影响，所以患者在静脉置管期间舒适度较高。本研究结果中患者的舒适度比例达91.7%，明显高于外周浅表静脉置管方法患者的舒适度比例，与相关文献报道相符［13-14］。

综上，对老年结直肠癌患者化疗采用PICC置管方式，能明显减少置管期间并发症的发生和提高患者的舒适度，值得在临床上重视及应用。

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（本文编辑：杨明）

蔺英， 杨梅， 杨舒曼， 等. 老年结直肠癌患者术后PICC置管化疗的临床观察及护理［J/CD］. 中华结直肠疾病电子杂志，2015， 4（6）： 673-676.

The clinical observation and nursing care of elderly colorectal cancer patients who underwent chemotherapy after postoperative PICC catheter insertion

Lin Ying1， Yang Mei2， Yang Shuman1，Liu Yuhong1， Li Yanhua3.1Department of surgery， Jingdong Sino-Us Hospital， Hebei 065201，China；2Bayi Children's Hospital Affiliated of Beijing Military Region General Hospital， Beijing 100700，China；3Department of general surgery， Beijing Military Region General Hospital， Beijing 100700， China
Corresponding author： Yang Mei， Email： yangm1cdd@126.com

Objective To investigate the clinical outcome and to summarize the nursing exPerience of PostoPerative aPPlication of PeriPherally inserted central catheter in elder Patient with colorectal cancer during chemotheraPy. Methods From March 2012 to March 2014， 120 elder Patients with colorectal cancers in PLA center of general surgery were randomly divided into study grouP （60 cases，who received PICC） and control grouP （60 cases， who received indwelling stitch into suPerficial venous）. During chemotheraPy Period， Patients in study grouP received comPrehensive nursing of PICC. Clinical data were comPared between 2 grouPs， including the incidence of Phlebitis and drug exosmosis， infection and feel of comfortable. Results ComPared with control grouP， there were significant decrease of incidence of Phlebitis （X2=9.22， P＜0.01）， drug exosmosis （X2=8.57， P＜0.05） and infection （X2=6.98， P＜0.05）in study grouP， furthermore with better about feel of comfortable. Conclusions Incidence of Phlebitis， drug exosmosis and infection were decreased by using PICC during chemotheraPy Period in elder Patients with colorectal cancers， with feeling of comfortable. Therefore， PICC is worth of wide aPPlication.

Colorectal neoplasms； AntineoPlastic combined chemotherapy Protocols；Nursing services

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.24

国家自然科学青年基金（编号：81000189）

065201 河北，1京东中美医院外科；100700 北京，2北京军区总医院附属八一儿童医院；100700 北京，3北京军区总医院普通外科

杨梅，Email：yangm1cdd@126.com

（2015-10-15）