孙 辉， 吴海斌， 杨义成

额肌解剖方向及其在额肌瓣悬吊术中的临床意义

孙 辉， 吴海斌， 杨义成

目的 通过对额肌解剖方向的研究，为在采用额肌瓣悬吊法矫正重度上睑下垂手术中，对上睑外形的确定提供解剖学依据。方法 对4具成人头部标本的额肌进行解剖,并对其走行方向进行测量。结果 经解剖4具头部标本，8侧额肌肌束走行与纵轴呈一定夹角。额肌肌束走行与纵轴夹角的平均值为20.375 °，其95%置信区间为18.692 °～22.058 °。结论 在额肌瓣悬吊术中，以额肌的解剖方向作为参考行上睑外形设计，具有临床意义。

额肌； 额肌瓣； 上睑下垂

上睑下垂是眼科和整形外科的常见病之一。在临床上，最常见的是肌源性上睑下垂和神经源性上睑下垂，其中大部分病例为先天性上睑提肌发育不良[1]。手术治疗方法有多种[2-5]，而对于中重度上睑下垂的矫正，目前仍以额肌为动力源的上睑下垂矫正术最为常用[6]。但笔者在临床中发现，采用额肌瓣悬吊术恢复后的患者，常出现睑缘外侧矫正不足的现象。对此认为，额肌瓣悬吊术后上睑高度下降，与术中额肌痉挛量和方向有着重要的关系。因此，自2013年3月至2013年9月，本研究组通过对4具成人头部标本的额肌走行进行解剖研究，藉以探讨采用额肌瓣悬吊矫正上睑下垂术中，额肌痉挛方向在额肌瓣悬吊术中的临床意义。

1 对象与方法

1.1 解剖工具 本研究解剖了4具经甲醛浸泡过的成人头部标本。解剖及测量工具包括普通外科手术器械、显微外科手术器械、佳能数码相机、量角器。1.2 解剖方法 将4具头部标本按数字(1～4)编号分组,对各组左右侧额肌肌束进行解剖研究。将成人头部标本置于冷水中2 h；擦干头部标本，置于实验台上。观察额区皮肤组织是否完整，有无破坏，然后按解剖层次依次剥离额部皮肤及皮下组织，完整显露额部肌肉(图1)。观察额肌纤维走行及状况，通过瞳孔中点做纵轴(Y轴),取量角器测量各组每侧额肌肌束走行与Y轴相交的夹角(每组标本测量2次)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件分析资料，统计额肌纤维走行与Y轴夹角均值的95%置信区间。

2 结果

经解剖观察发现，测量的4组8侧额肌肌束走行，均与Y轴呈一定夹角(N°)。见表1。经SPSS 17.0统计学分析，得出本次研究额肌肌束走行与Y轴夹角的平均值为20.375 °，其95%置信区间为18.692 °～22.058 °。

表1 额肌肌纤维与Y轴夹角测量

Tab 1 Measurement of the angle of frontal muscle fiber and y axis

标本编号左侧夹角/N°右侧夹角/N°122.523.5220.520.5321.019.0418.517.5

3 讨论

上睑下垂多因上睑提肌发育不全、支配上睑提肌的动眼神经功能异常或外伤所致。迄今为止，利用额肌作动力源来治疗中、重度上睑下垂，仍是惯用而有效的方法[7-8]。从传统的额肌瓣悬吊术[9]及采用各种改良额肌瓣法矫正上睑下垂[10-11]，都是为了在恢复上睑功能的同时，改善术后上睑外形，从而达到功能恢复及外形美观的双重效果。

在额肌瓣悬吊术后的外形美观方面，除各手术方法的改良外，对手术过程中的一些细节量化方面也进行了不断地探讨，如关于上睑的悬吊高度方面。上睑是五官中最重要的器官之一,对于上睑悬吊的高度欠矫或过矫仅仅1 mm，也会对手术的效果产生一定影响。因此，额肌瓣悬吊术中上睑高度的确定，对手术效果具有极其重要的意义[12]。在术中进行额肌瓣悬吊法操作时，若对额肌反复剥离、牵拉刺激，可导致额肌痉挛；术后额肌痉挛缓解后，其悬吊上睑的位置也会相应下降[13-14]。有学者认为[15]，术中悬吊上睑过矫约2 mm，术后效果较满意。既往的研究是针对术中额肌痉挛的量作为参考值，对手术操作的细节进行总结。但事实上，额肌痉挛的方向对手术操作亦有影响，经额肌瓣悬吊术后出现睑缘弧形外侧低垂现象[16]，应与额肌痉挛方向有关。传统的观点认为，额肌痉挛方向为垂直向上方向[17]，与Y轴平行(图2a)；当额肌痉挛恢复后上睑整体以上下方向下移约2 mm；0点是正常眼睑弧度上睑的Y轴方向最高点，是通过瞳孔纵轴线与睑缘的交点；术中悬吊上睑高度整体过矫2 mm时，上睑缘的弧度仍是以0点为最高点的上睑弧度。已经有研究显示，额肌肌束走行与Y轴呈一定夹角[18]。笔者通过解剖研究发现，额肌肌束走行与Y轴呈夹角约20 °(图2b)，即额肌瓣悬吊术中额肌痉挛的方向为Y轴外旋约20 °向上的方向，即沿0′Y′方向痉挛。而在0′Y′方向上睑缘的最高点为0′点(Y轴外旋约20 °向上的方向与睑缘垂直点)，故考虑到额肌痉挛的量及方向后，悬吊上睑高度及方向应以0′Y′方向上0′点为最高点，将上睑向0′Y′方向整体过矫约2 mm，术后外形美观(图2c)。

当然，因个人上睑弧度、长度等外形的不同，则与额肌相垂直的上睑缘位置亦不完全相同。另外，手术操作时在额肌的制备过程中对组织损伤也比较明显，所以术中全面考虑各种因素，并在手术时得到完全量化的体现并不容易。但随着学者们对研究的深入及对术后美观的不断追求，将额肌解剖方向作为额肌瓣悬吊术中上睑外形设计的参考值之一，仍有临床意义。

图1 额肌解剖 图2 改良的额肌瓣悬吊术示意 a.0Y为额肌收缩方向，0点为上睑缘的最高点 b.将Y轴外旋约20 °，即0′Y′方向及上睑缘最高点0′ c.按额肌实际痉挛方向对上睑行额肌瓣悬吊术后即刻形态

Fig 1 Anatomy of frontal muscle. Fig 2 Improved frontalis muscle flap suspension operation. a. direction of frontal muscle contraction (0Y) and apex of upper eyelid margin (0). b. direction of frontal muscle contraction (0′Y′) and apex of upper eyelid margin (0′) after 20-degree external rotation of Y axis. c. postview of upper eyelid immediately after frontal muscle flap suspension following the direction of frontal muscle contraction.

[1] 徐乃江, 朱惠敏, 杨 丽, 等. 实用眼整形美容手术学[M]. 郑州:郑州大学出版社, 2002:137.

[2] Carruth BP, Meyer DR. Simplified Müller′s muscle-conjunctival resection internal ptosis repair[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2013,29(1):11-14.

[3] Lee EJ, Hwang K. Balanced plication of Müller muscle tendon through conjunctiva for blepharoptosis correction[J]. J Craniofac surg, 2013,24(2):599-601.

[4] Nakauchi K, Mito H, Mimura O. Frontal suspension for congenital ptosis using an expanded polytetrafluoroethyene (Gore-Tex®) sheet: one-year follow-up[J]. Clin Ophthalmol, 2013,7:131-136.

[5] 郑金满, 刘 菲, 杨 群, 等. 睑板上睑提肌联合切除术治疗重度上睑下垂[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(3):228-229.

[6] 李向明, 陶 涛, 唐 瑛, 等. 改良额肌瓣悬吊术术中术后并发症分析[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2014,36(6):462-464.

[7] 邹 翀, 李桂芬, 王太玲, 等. 额肌筋膜瓣悬吊术矫正上睑下垂的实验研究[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(8):498-501.

[8] 陈继忠, 刘丹丹, 靳军北. 改良额肌瓣法矫正重度上睑下垂效果观察[J]. 中国美容医学, 2014,23(21):1785-1786.

[9] 许福荣, 陈运信, 姚卫兰. 额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性重度上睑下垂[J]. 国际眼科杂志, 2012,12(4):790-791.

[10] 王 伟, 刘林嶓, 王喜梅, 等. 额肌筋膜复合瓣悬吊术治疗儿童先天性上睑下垂[J]. 中华整形外科杂志, 2014,30(5):343-345.

[11] 孙 辉, 李小军, 李长根, 等. 改良额肌腱膜-眼轮匝肌瓣悬吊法治疗重度上睑下垂的临床分析[J]. 中国美容整形外科杂志, 2013,24(9):551-553.

[12] 班爱荣, 刘运甲. 上睑下垂额肌瓣悬吊术中上睑缘位置控制法探讨[J]. 眼外伤职业眼病杂志, 2004,26(5):326-327.

[13] 黄海滨, 郝新光, 陈剑名, 等. 应用改良额肌筋膜瓣矫治中重度上睑下垂[J]. 中国美容整形外科杂志, 2010,21(6):348-350.

[14] 周作香, 熊贞燕. 手术治疗上睑下垂45例临床分析[J]. 实用临床医学, 2014,15(6):101-102,107.

[15] Oya Y, Yoshida H, Takeshima M, et al. Beneficial effect of eyelid make-up (natural rubber latex) to induce a new fold in the treament of blepharoptosis in myotonic dystrophy[J]. Rinsho Shinkeigaku, 2000,40(5):483-486.

[16] Elabjer BK, BusiĉM, Elabjer E, et al. Microincision aponeurotic ptosis surgery of upper lid[J]. Coll Antropol, 2009,33(3):915-918.

[17] 张倜然, 王克明, 马继光. 先天性上睑下垂的手术治疗进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(5):284-287.

[18] 张 诚. 额肌腱膜与眼轮匝肌相互交织区的解剖分析[J]. 吉林医学, 2010,31(32):5808-5809.

Extending direction of frontal muscle and its clinical significance in frontalis muscle flap suspension operation

SUNHui,WUHai-bin,YANGYi-cheng.

(DepartmentofCosmeticDermatology,ShenzhenShajingAffiliatedHospitalofGuangZhouMedicialUniversityofShinBeauty,Shenzhen518104,China)

Objective To study the extending direction of frontal muscle, so as to provide anatomical basis for frontalis muscle flap suspension operation to correct severe ptosis. Methods Four adult human head specimens were used to perform frontal muscles dissection and its extending direction was measured. Results The 8 pieces of frontal muscle of the 4 specimens showed a certain angle with the vertical axis. The average angel between the extending direction of frontal muscle and vertical axis was 20.375°, with a 95% confidence interval of 18.692°～22.058°. Conclusion There has the clinical significance to design the upper eyelid shape referencing to the extending direction of frontal muscle in the frontalis suspension.

Frontal muscle； Frontal muscle flips； Ptosis

宝安区科技计划-社会公益基金资助(2012146)

518104 广州 深圳，广州医科大学附属深圳沙井医院 皮肤美容科 第一作者：孙 辉(1979-),女,辽宁丹东人,主治医师,硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.012

R323.1

A

1673-7040(2015)05-0290-03

2015-01-10)