中国公立医院院长职业化的思考

2015-08-20张晓燕倪春霞

湖北大学学报（哲学社会科学版） 2015年5期

张晓燕，倪春霞

（武汉大学政治与公共管理学院，湖北武汉430072）

公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国家出资举办的医院，所有权属于国家。为了更好地维护人民健康权益，中国公立医院正不断探索着改革之路。在众多公立医院改革措施之中，《关于公立医院改革试点的指导意见》（卫医管发［2010］20号）中提到的公立医院要“探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设”无疑是最吸引眼球的措施之一。

关于“职业化”的概念，学术上普遍采用的是布朗德士（Brandeis，1933）的论述，“职业化是指为了从事某一职业，任职者必须进行的以智能为特质的上岗前训练，获取知识和某些扩充的学问，与纯粹的技能不同”[1]。为了使有限的资源优化配置，在市场经济的条件下实现利益最大化，必须要有一个专业的系统性的职业团队，才能在不断发展的市场经济条件下得到长足发展。虽然多年前就有人提出医院院长职业化问题，但是时至今日多数人还是认为医院院长应该由医院技术骨干或者学科带头人发展而来，对职业化医院院长的关注较少，认可程度也较低。

关于中国公立医院院长职业化的相关研究成果比较少。汪宝林（2009）等人认为中国公立医院改革中的关键是院长职业化的问题，并且对北京和上海的改革特点进行比较分析[2]。薛强（2010）等人通过将国外医院与中国医院院长职业化的情况进行比较分析，得出了中国医院院长职业化势在必行的结论[3]。曾建国（2010）等人认为目前中国公立医院院长存在着官员化、技术化、二元化和低水平化等问题，提出了转变观念、改革选拔机制、建立法人治理结构和拓展院长职业化管理教育等对策[4]。杨学伟（2010）等人提出了在新医改背景下对公立医院院长职业化程度与社会责任关系的研究思路[5]。通过以上分析可以看到，中国公立医院院长职业化问题已经引起了学界的关注，但是现有的研究都是从宏观的角度进行的，缺少从微观的公立医院角度出发进行的研究。每家医院的具体情况不同，如果只从宏观角度进行研究显然是不科学的，因此本文将从微观角度对公立医院院长职业化的相关问题进行研究。

一、公立医院是否都要实行院长职业化

现有的统计数据和研究成果都有力地证明，中国公立医院院长职业化程度整体偏低，这样的人员配置已经很难应对市场经济所带来的各种冲击和挑战。所以，国家从战略高度制定了多项促进公立医院院长职业化的政策。但是，无论是统计数据还是国家制定的政策，反映的只是宏观层面的情况。作为微观层面的某一特定公立医院而言，院长职业化的实行与否，还是要根据自身的实际情况进行选择。

院长职业化的本质就是在医院引入职业经理人，而职业经理人的引入则源于医院的管理能力缺口。正如现代企业成长理论的奠基人彭罗斯所说，管理的质量及其对未来计划的能力决定了企业在竞争中的成长速度，管理是成长过程中的加速器也是制动器[6]。如图1所示，在医院建立和发展初期，医院的规模小，成长快，经营的业务简单，管理成本较低。普通临床医生出身的医院院长的管理能力足以满足医院管理的日常需要。但当医院成长到A阶段后，医院规模逐渐扩大，具有相对复杂的经营业务和管理职能，对管理者的要求逐渐增加（如图中“管理能力需求”曲线所示），临床医生出身的医院院长的管理能力往往是经验，无法满足医院不断增长的管理需要（如图中“管理能力供给”曲线所示），这个“管理能力需求”与“管理能力供给”之间的缺口就是“管理能力缺口”。在医院不断发展和壮大的过程中，这种需要和供给不满足的情况会越来越严重。因此，医院需要专业化的管理人员，即以职业院长来弥补医院成长过程中出现的“管理能力缺口”，通过不同专业人员的优化合理分工实现保证管理效率、缓解管理压力的目的。

（图1）组织成长与管理能力缺口

作为微观层面的公立医院在进行院长职业化的决策的时候，更多的是应该考虑本医院所处的成长阶段。如果医院处于发展的初期，这个时候管理能力可以满足医院日常管理的需要，则可以暂时不进行医院院长职业化，这样更有利于节约组织内部的资源。如果在该阶段盲目跟风，急于完成医院院长职业化，则可能导致医院各种资源的浪费，并且最终影响到医院的成长。同理，如果医院已经处于较为成熟的阶段，此时再不进行院长职业化则可能导致管理混乱，严重影响到医院运行的效率。综上所述，虽然公立医院院长职业化是总体趋势，但并不是每一所医院都要现在就进行院长职业化。

二、实现公立医院院长职业化的时机

医院实行院长职业化的判定标准在于该医院的成长阶段。那么，如何确定医院所处的成长阶段，或者换句话说，公立医院院长实现职业化的时机怎样把握，这就需要对医院的组织成熟度进行测量。

（一）组织成熟程度的划分

组织的成熟程度由低到高可以划分为五个等级：第一个等级为谋生型，该阶段的组织最缺乏成熟度，缺乏对组织日常工作的良好管理；第二等级是荣誉型，处于该级别组织的成员的工作，往往是上传下达，按照简单并且明确的上级命令来进行工作；第三个等级是压力型，该级别的组织已经发展到了相对成熟的阶段，生存能力和反应能力较强，但这种反应几乎完全是被动的；第四个等级为开拓型，这一类的组织几乎没有生存压力，已经处于市场竞争中的主动地位；第五个等级是事业型，该级别是组织成熟度的最高级，组织的各项工作都能够良好地运转[7]。

（二）组织成熟程度的评价

对组织成熟程度进行评价的首要工作是构建合理的评价指标体系。首先，外部专家和内部员工共同选择确定评价指标；其次，明确相应的评价尺度。刘成明（2003）等对组织成熟程度具体评价指标和尺度的选择已有详细的描述[7]，本文对此不再赘述。各个医院通过内外部专家合作，结合自己医院的具体情况和特色，运用科学合理的方法建立一个完整的、符合自身要求的指标评价体系。在完成组织成熟度评价指标体系构建之后，就可以通过相应的赋值计算，从而判定组织的成熟程度。具体计算方法如下：

1．按照评价尺度对各个评价指标进行估值。估值可以由外部专家和组织内部成员采用打分法的形式共同进行，并且给予各个评估参与方不同的权重，采用加权平均的方法计算出某一指标的加权平均值作为该评价指标的评估值。

2．计算组织能力值。当评估指标的个数为2n（n=N）时，将所有评估值按升序排列后得到一个a1，a2，…，a2n的数列，则

当评估指标的个数为2n+1（n=N）时，将所有评估值按升序排列后得到一个a1，a2，…，a2n，a2n+1的数列，则

3.组织成熟度的确定。组织能力值与组织的成熟度之间的关系如表1所示。

（表1）组织能力与组织成熟度之间的关系

（三）院长职业化的时机选择

公立医院按照以上的方式可以确定本医院的成熟程度，进而选择何时进行院长职业化。从图2中可以清楚地看到不同的组织成熟度与管理能力缺口之间的关系。

一般而言，医院的成熟程度处于荣誉型阶段的时候就要考虑逐步调整内部管理制度，准备在管理层引入职业院长。如果到了压力型阶段再引入职业院长，医院可能在此时已经出现了因为管理层管理能力缺口所导致的一系列管理上的问题。但这一结论也并不是绝对的，不同医院要在综合考虑各方面的因素之后，确定何时进行院长职业化。

（图2）组织成熟度与管理能力缺口

三、推进公立医院院长职业化的对策

（一）逐步转变传统观念

很长一段时间，我国公立医院都是由政府或上级主管部门直接委任院长，缺乏流动性的人才管理机制，以选择官员的标准来选择院长，这样选择出来的院长通常是行政式的，职位特色具有很强的官僚特色。目前，公立医院院长的晋升渠道大都遵循“医而优则仕”的成长模式，医院院长往往是技术过硬的医学专家。公立医院要想推行院长职业化，首先需要做的就是扭转公众脑海中的传统观念。

公立医院可以通过举办培训班、板报等形式宣传国家关于公立医院院长职业化的政策以及国内外医院院长职业化的成功例子，逐步转变医院内外部公众的传统观念，让他们认识到公立医院院长是专业的管理者而不是专业的医学专家，也不是“官僚”。医院院长的工作职责是维持公立医院的良好运作，保障医院有力的竞争状态，促进医院的生存和发展。只有观念转变了，与公立医院院长职业化相关的配套措施才有可能真正得到贯彻落实。

（二）规范招聘选拔制度

职业化院长的选拔方式可以选用选聘制，可分为公开招标选聘和实绩考核选聘两种。传统型的医院院长选拔形式是采用公开招标选聘，这种形式招聘范围广，有利于挖掘社会人才的潜力，能迅速扩大院长队伍。随着市场经济的发展和职业化院长专业市场的建立，职业院长选聘方式应该逐步从公开招聘转向以实绩考核选聘为主。检验职业院长的创新、管理、技能、素质的唯一标准是经营的实际情况[8]。

除了公开招聘之外，公立医院还要重视内部人员的选拔。医院的管理层可以有意识地培养对医院管理有浓厚兴趣的医生或者行政人员往专业管理岗位上发展，给予他们更多的管理实践和接受管理培训的机会，并且在时机成熟的时候将其任命到医院的高级管理岗位。

（三）加强培训和职业生涯规划

培训是院长职业化过程中必不可少的环节。医疗专家型的医院院长，他们熟悉医院，熟悉医疗，并且在多年的实践中积累了丰富的经验。但是他们缺乏对现代管理知识的学习，对他们来说，最具操作性的办法，莫过于借助外力提升内功，快速补充管理知识[9]。目前，我国卫生部门逐渐加大对院长培训和职业规划的重视，通过举办院长职业化培训班、选派院长赴国外优秀医疗机构进修、举办专题研讨班、举办医院管理论坛等培训项目，加速院长职业化进程。作为没有医院管理经验“空降”到医院的管理专家，也需要通过成体系的培训课程了解医院的日常运作，掌握医院的运行规律，为日后更好地管理医院奠定扎实的基础。

为了让院长有职业安全感，使他们全身心地投入到医院管理工作中，首先，应鼓励各个医院院长任期届满后横向流动，通过横向流动以保证延长医院院长的职业生涯。其次，建立退任安置制度，院长的退休金和其他待遇要严格按照任期绩效来确定。已经退休的优秀院长可进行返聘，可以凭借过硬的管理技能到其他的管理、教学和科研岗位上发挥作用[10]。

（四）建立科学的绩效考核体系

目前，卫生行政部门对公立医院院长的年度考核和离任审计等仍采用以“德、能、勤、绩”为主要内容的考核办法。这种传统的考核办法将医院的宏观管理和微观运行相分离，不能正确引导院长的管理行为，导致许多院长过度追求短期效益。

院长不仅仅是医院的管理者，更是医院的经营者，对院长应该要设计科学合理的绩效评价体系，充分体现管理的价值。在制定对院长的绩效评价体系时，首先是医院取得成绩的绩效指标，例如医院的质量与安全、工作效率、经济效益等；其次是反映院长个人能力及参与度的指标，例如院长的领导能力、个人素质、知识能力等[11]。针对绩效考核的不同结果实施不同的奖惩措施，从而有效地规范院长的行为，使其个人目标与医院目标、医院目标与社会目标协调一致，真实客观地评价院长个人的能力与贡献。

（五）完善激励与约束机制

对职业院长的激励应采取多目标激励法，物质激励与精神激励相结合，长期激励与短期激励相结合，经济激励和非经济激励相结合。

职业院长与医院之间其实是一种委托-代理的关系，所以要监督职业院长的经营管理手段，才能保证激励的有效性。对职业院长的约束机制主要包括两个方面：一方面，包括管理章程以及雇佣合同条款在内的医院的内部约束机制；另一方面，包括竞争机制的约束和评估约束的外部约束。充分且必要的竞争的外部环境是对经营者进行有效激励和约束的保证。医院院长是一种职业，任何有能力的人都可以通过竞争从事这一职业。因为存在竞争，“现任”的院长面临随时被解职的风险。同时，通过绩效考核和约束机制，可以保证职业院长对自己的工作和行为负责，形成评估约束。