罗政云 肖 勇 李 鹏 刘 鹏 廖学乾

(贵州省清镇市第一人民医院外二科脑科中心551400)

大面积脑梗死［1］是因脑动脉主干闭塞致供血区域脑组织缺血缺氧，并迅速转为不可逆脑梗死而造成严重脑水肿、颅内压升高、中线移位等，具有病情进展快、病死率高等特点。目前，内科保守治疗常无法从根本上解除严重的脑水肿和进行性颅内压增高。近年来，我们采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗大面积脑梗死10例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料2010年3月～2015年3月本院收治手术治疗的大面积脑梗死患者10例，男9例，女1例;年龄52～76岁。格拉斯哥评分(GCS)13～15分2例，9～12分6例，6～8分1例，8分以下1例。手术采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗，其中超早期手术2例，早期手术8例。

1．2 方法常规术前准备，采用气管插管全麻，标准大骨瓣减压加颞肌贴敷术。手术切口始于颧弓上、耳屏前1cm处，于耳廓向后上方至骨正中线，而后沿中线向前至额部发际内，顶部距矢状窦2～3cm。切开头皮时，保留颞浅动脉主干，去除颅骨包括额颞顶骨，向下咬除蝶骨嵴至中颅凹底，骨窗≥12cm×13cm，放射状剪开硬脑膜，尽量保护脑膜中动脉，术中撕破脑表面部分蛛网膜，将颞肌贴敷于脑表面，颞肌边缘与硬脑膜减张缝合，置皮下引流管后缝合头皮。

1．3 术后所有病例均行重症监护，常规脱水、保持呼吸道通畅、冬眠降温、预防并发症等治疗。主要用20%甘露醇、速尿和10%甘油果糖脱水。

2 结果

1例因肺部感染、心力衰竭等并发症放弃治疗。存活病例均于3个月后随访检查，采用Barthel指数(BI)评分及mRS(modify Rankin Score)评级标准评定疗效。BI评分:1例严重残疾，6例中度残疾，2例轻度残疾。mRS评级:日常生活独立2例，日常生活依赖7例。

3 讨论

急性大面积脑梗死属于重型完全性卒中或进展型卒中，多由于颈内动脉或大脑中动脉急性闭塞，血流灌注障碍，大面积脑组织缺血、缺氧，并能迅速转变为不可复性的脑梗死 ，以致造成严重脑水肿、颅内压上升、中线移位、脑疝形成，大多数病人在24～48 h内发展到最严重程度，近期病死率高［2～3］。所以，尽快缓解颅内压力，抢救或预防脑疝，增加脑灌注压，特别对改善脑缺血半暗带的血流，防止进一步脑组织缺血有益。有学者［4］对急性大面积脑梗死患者行术前、术后颅内压监测，发现术后患者颅内压均有效降至2．0 kPa(15 mm-Hg)，因此，减压手术对于急性大面积脑梗死是行之有效的抢救措施［5］，也是内科治疗的必要补充。本组病例经过标准大骨瓣减压手术后 多数患者获救，其神经功能也有明显改善，取得了较好的效果。决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机及手术方式的把握。有学者提出“6h时间窗”理论，即大面积脑梗死患者，6h以内手术，病死率8．7%，6h以后手术，病死率增加至36．7%，提示超早期手术效果显著［6］。手术可减少梗死面积，降低并发症，有利于以后康复。所以早期手术(包括6h内至24～48h内手术)为大面积脑梗死手术治疗理想时间。

标准大骨瓣开颅减压加颞肌贴敷术在大面积脑梗死实际手术及治疗中应遵循以下操作要点(1)减压骨窗达中颅窝底及蝶骨嵴外1/3，充分减压。(2)术中撕破或切除部分蛛网膜，使颞肌与脑组织贴敷。(3)切开头皮时，保留颞浅动脉主干，剪开硬脑膜时，尽量保护脑膜中动脉，为术后术区脑组织供血提供保障。(4)因创面较大，要注意彻底止血和术后引流。20世纪70年代始，国际上开始探索标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死［7］，标准大骨瓣减压术能明显降低大面积脑梗死的病死率，已成为公认的有效的手术方式。作者认为标准大骨瓣减压术减压充分，可有效、持续缓解高颅压，有利防止因高颅压引起的继发性再缺血，解除了脑疝对脑干的压迫，有效保护脑组织，可提高脑灌注，保护缺血半暗区脑细胞，但不能增加梗死脑组织侧支循环，而侧支循环的建立和患者的预后密切相关，梗死脑组织缺乏有效的侧支循环建立是患者重残、植物生存的重要原因。颞肌血运丰富，直接贴敷脑表面，在颞肌血管于脑表面形成新的血管吻合，易于梗死区脑组织侧支循环建立，增加局部脑组织供血、供氧，有利于神经功能的恢复，降低重残率，提高生存质量［8］。至于术中是否切除缺血失活脑组织行内减压术存在着争议，因目前尚无有效的方法确定缺血坏死区和半暗区，一般不选择病变脑组织切除［9］。

综上所述，对于大面积脑梗死患者，早期运用标准大骨瓣减压加颞肌贴覆治疗，能够有效降低病死率和重残率，增加生存率，提高患者的生存质量，疗效良好。

［1］邓飞．人血白蛋白治疗伴糖尿病大面积脑梗死的临床效果［J］．求医问药(下半月)，2013(2):458～459．

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［6］Demchuk AM．Hemicraniectomy is a promising treatment inischemic stroke［J］．Can J Neurol Sci，2000，27(4):274 ～277．

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［8］程安林，郑瑞霞，郭军．扩大翼点入路标准大骨瓣减压加颞肌贴敷治疗大面积脑梗死临床分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2011，14(19):45．

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