赵艳平　蔡冬梅　叶福才等

[摘要] 目的 探讨蛛网膜下腔麻醉复合喉罩吸入七氟醚全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用效果。 方法 选择2012年10月～2014年10月在本院行妇科腹腔镜手术的患者48例，将其随机分成观察组（A组）和对照组（B组），各24例。A组采取蛛网膜下腔麻醉复合喉罩吸入七氟醚保留自主呼吸全身麻醉，B组采取气管插管全身麻醉，观察并记录两组患者在麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1），喉罩或气管导管置入后1 min（T2）、拔出喉罩或拔管即时（T3）的HR、SBP、DBP、MAP等的变化，记录术毕患者睁眼、拔管（喉罩）、自报姓名时间，术后呛咳、咽痛、误吸、术中知晓等的发生例数以及术后疼痛评分。 结果 与T0时比较，B组T2、T3时的HR加快，MAP增高，且与A组的T2、T3 比较，HR较快，MAP较高（P<0.05）。A组的睁眼和拔喉罩时间明显短于B组（P<0.05），术后并发症发生率低于B组（P<0.05）。 结论 蛛网膜下腔麻醉复合喉罩吸入七氟醚用于妇科腹腔镜手术具有血流动力学平稳、苏醒迅速、并发症少的优点，是一种安全、有效的麻醉方法。

[关键词] 喉罩；蛛网膜下腔麻醉；七氟醚；妇科腹腔镜手术

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of subarachnoid anesthesia combined withgeneral anesthesia of inhaling sevoflurane with laryngeal mask in gynecological laparoscopic operation. Methods 48 cases with laparoscopic operation treated in our hospital from October 2012 to October 2014 were selected and they were randomly divided into observation group （group A，n=24） and control group （group B，n=24）.Group A was given subarachnoid anesthesia combined with general anesthesia （preserving spontaneous breathing） of inhaling sevoflurane with laryngeal mask，while group B was given tracheal intubation general anesthesia.The change of HR，SBP，DBP，MAP and so on before （T0） and after （T1） the induction of anesthesia，after laryngeal mask or endotracheal tube placement 1 min （T2），pulling out of laryngeal mask or extubation immediately （T3） was observed and recorded respectively.The time of eyes open and extubation （pull out of laryngeal mask） and self-reported name after operation was recorded respectively，and number of cases of bucking，sore throat，aspiration，and intraoperative awareness after operation and postoperative pain score was recorded respectively. Results Compared with T0，HR and MAP was increased respectively at T2，T3 and compared with group A at T2，T3，HR was faster and MAP was higher （P<0.05）.The time of eyes open and pulling out of laryngeal mask in group A was obviously shorter than that of group B （P<0.05）.The incidence rate of postoperative complications was lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion Subarachnoid anesthesia combined with inhaling sevoflurane with laryngeal mask applied in gynecological laparoscopic operation has advantages of stable hemodynamics，rapid recovery，fewer complications，and it is a safe and effective anesthesia method.

[Key words] Laryngeal mask；Subarachnoid anesthesia；Sevoflurane；Gynecological laparoscopic operation

妇科腹腔镜手术需要人工气腹和头低截石位，对患者的呼吸循环影响较大，传统认为气管插管控制呼吸是腹腔镜手术最安全的麻醉方法[1]，但是气管插管对患者的刺激十分强烈，可引起其强烈的血流动力学变化[2]。喉罩置入方便，对血流动力学影响小、创伤小、刺激轻，通气效果满意，已逐步取代传统麻醉方法[3]。七氟醚作为一种吸入型全身麻醉药，对呼吸道刺激轻、诱导迅速、麻醉维持平稳，已被广泛应用于各种手术的麻醉诱导及围术期的麻醉维持[4]。本研究通过比较蛛网膜下腔麻醉复合喉罩吸入七氟醚和气管插管全身麻醉用于妇科腹腔镜手术对患者血流动力学、并发症等的影响，探讨椎管内麻醉复合喉罩吸入七氟醚全身麻醉应用的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月～2014年10月在本院行妇科腹腔镜手术（手术时间在90 min内）的患者48例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～45岁，体重45～68 kg。将患者随机分为观察组（A组）和对照组（B组），各24例。两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。排除标准：①术前评估为困难气道者；②哮喘、冠心病等心肺疾病；③Hb<80 g/L；④咽喉痛。

1.2 麻醉方法

所有患者入室后常规予ECG、BP、SpO2监护，建立上肢静脉通路输入乳酸林格液，术前常规予戊乙奎醚（成都力思特制药，H20020605）0.01 mg/kg静注。A组选择L2～3或L3～4间隙穿刺，蛛网膜下隙注入0.5%布比卡因（上海禾丰制药，H31022840）2.5 ml，平卧后通过调节体位调整麻醉平面于T6水平。待平面固定后，紧扣面罩让患者自主吸入8%七氟醚（上海恒瑞医药，H20070172）混合氧气（6 L/min）诱导，待患者睫毛反射消失、下颚充分放松后数分钟，在食指的指引下将合适型号的食管引流型喉罩（驼人牌）轻柔置入，给气囊充气，经听诊确认喉罩位置正确，监测PETCO2>25 mm Hg并伴有CO2平台波，SpO2正常，固定喉罩，予1%～3%七氟醚混合低流量氧维持，维持循环和呼吸平稳，保留自主呼吸全身麻醉，于放气腹时停止吸入七氟醚，术毕观察自主呼吸正常即可拔出喉罩。B组静脉予芬太尼（宜昌人福药业，H42022076）3 μg/kg，咪达唑仑（江苏恩华药业H10980025）0.07 mg/kg，丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药，H20120408）2.5 mg/kg，罗库溴铵（浙江仙琚制药，H20093186）0.8 mg/kg快速诱导气管插管，麻醉机控制呼吸，潮气量（VT）8～10 ml/kg，呼吸频率为12/min。麻醉维持：2%～3%七氟醚吸入，持续静脉泵注丙泊酚2～6 mg/（kg·h），每半小时追加芬太尼0.05 mg/次。放气腹时停用全身麻醉药，引导自主呼吸，待自主呼吸及吞咽反射恢复正常，呼之睁眼，脱氧10 min，SpO2保持在95%以上，可予拔出气管导管。

1.3 观察指标

记录两组麻醉诱导前（T0）、诱导后（T1），喉罩或气管导管置入后1 min（T2）、拔出喉罩或拔管即刻（T3）的HR、MAP以及气腹后30 min的气道峰压（PAW）、PETCO2变化。术毕记录患者呼之睁眼、拔管、自报姓名时间，术后咽痛、躁动、呛咳、误吸、术中知晓等发生例数以及术后疼痛评分。

1.4 统计学处理

数据采用PASS 13.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，麻醉效果良好，无严重麻醉并发症。

2.1 两组患者各时点血流动力学指标的比较

与T0时比较，T1时，A组的HR比较平稳，B组的HR明显减慢（P<0.05），两组的BP、MAP均显著下降（P<0.05）。B组T2时的HR、MAP较T1时明显升高，与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组患者气腹前后PETCO2、PAW值的比较

两组气腹30 min后的PETCO2、PAW值均增高（P<0.05），组间差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组患者全身麻醉后恢复情况的比较

A组的睁眼、拔管（喉罩）、自报姓名时间明显短于B组（P<0.05）（表3）。

2.4 两组患者麻醉不良反应发生率的比较

A组的术后呛咳、咽痛、醒后疼痛率明显少于B组（P<0.05）（表4）。随后随访患者，两组中无一例发生术中知晓。

3 讨论

气管插管全身麻醉是腹腔镜手术的传统麻醉方法，其安全性、麻醉效果好，但气管导管的置入和拔出均可引起患者强烈的应激反应，导致其出现明显血流动力学波动，严重者可导致急性心血管事件甚至呼吸、心跳骤停[5-7]。与气管插管相比，使用喉罩的患者受到损伤较小，呼吸道并发症发生率低[8]，呛咳、误吸等并发症发生率也低，患者更易于耐受、血流动力学更趋于平稳，在拔出喉罩或气管导管后，使用喉罩通气患者的苏醒质量较使用气管导管的患者更好[9-11]。

吸入麻醉药七氟醚具有血气分配系数低，吸收和清除迅速、没有气道刺激、可控性好等优点，目前已被广泛应用于全身麻醉诱导和维持。Lewis等[12]研究显示，七氟醚用于成人麻醉诱导的起效时间随年龄的增长而延长，成年人诱导吸入8%七氟醚，睫毛反射和意识消失时间仅为51.6 s[13]，七氟醚脑组织浓度与血中浓度达到平衡的时间常数为3.17 min[14]，因此，吸入高浓度七氟醚（混合高浓度氧）数分钟后能够达到足够的麻醉深度，能在不使用肌松药的情况下，可以为喉罩的置入提供良好的条件，而吸入低浓度七氟醚在术中保持镇静、镇痛的同时，可以保持患者的自主呼吸，术后患者苏醒迅速，血流动力学平稳，这对于时间<2 h的手术具有明显的优点，但术中应加强呼吸循环系统监测和管理，避免患者出现呼吸抑制。

使用细的腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，术后腰痛、头痛等并发症发生率低。蛛网膜下腔麻醉能提供确切的镇痛作用和良好的腹部肌松效果，术中可以不需要使用肌松剂，避免术后大量肌松剂的残余作用，术毕由于蛛网膜下腔麻醉作用未完全消退，醒后疼痛明显减少，术后躁动发生率也低。

综上所述，蛛网膜下腔麻醉能提供良好的肌松和镇痛效果，置入喉罩吸入七氟醚全身麻醉能够在保证患者通气安全下提供充分的镇静、镇痛效果，两者结合具有血流动力学较平稳、苏醒迅速、不良反应少等优点，将蛛网膜下腔麻醉复合喉罩吸入七氟醚全身麻醉用于妇科腹腔镜手术是安全可行的。

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（收稿日期：2014-12-29 本文编辑：许俊琴）