张 婧，董雄军，邵云侠，唐丽娟，汤迎春，黄卫民

(芜湖市第二人民医院 肾内科，安徽 芜湖 241000)

肾性贫血是终末期肾脏病常见并发症之一，重组人红细胞生成素的应用使得患者的肾性贫血得以改善。而铁缺乏是导致促红细胞生成素反应不足的最常见原因，但在临床中我们发现部分患者因各种原因导致体内铁负荷过量，而这些铁负荷过量的患者持续注射红细胞生成素其肾性贫血仍难以纠正，其原因可能是铁利用障碍。而研究表明维生素C可改善透析患者的贫血和铁过量中的铁利用障碍［1］，为此我们对本中心的32名伴有高铁蛋白血症且合并肾性贫血的维持性血透患者联合促红素和维生素C进行治疗以期改善肾性贫血和铁利用障碍。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月～2015年1月在我院血液净化中心行维持性血液透析患者。入选标准:①规律透析半年以上，3次/周，4 h/次;②血清铁蛋白＞800 μg/L和(或)转铁蛋白饱和度(TSAT)＞50%超过3个月，已停用铁剂3个月以上;③持续使用促红细胞生成素(3000 U/次，静脉注射，3次/周)且连续3个月血红蛋白＜110 g/L;④女性患者均已闭经或绝经;排除维生素B12和叶酸缺乏、急性炎症、急慢性肝病、出血、肿瘤、心衰和明显甲状旁腺功能亢进等。使用日本尼普洛公司150G型号透析器，碳酸氢盐透析液，透析液流速500 mL/min，血流量200～250 mL/min，每次超滤2～3 kg。

1.2 研究设计 将患者随机分为治疗组和对照组，每组16名，治疗组患者于每次透析结束前15 min泵后静脉滴注维生素C 1.0 g，对照组患者滴注等量生理盐水，共治疗3个月。所有患者在治疗期间其他药物的使用均同治疗前，透析方案不变。研究开始和结束时检测患者 Hb、SF、CRP和 TSAT(血清铁/总铁结合力×100%)。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17统计软件包进行数据分析，所有数据以(±s)表示，组间使用独立t检验，治疗前后使用配对t检验，P＜0.05表示统计学差异有显著性。

3 结果

治疗组与对照组各16名患者入组，对照组中1名患者因研究期间发生急性胃肠炎而退出本研究，余31名患者顺利完成研究过程，具体资料见表1。

两组患者的Hb、SF、TSAT和CRP在研究开始时均相似(P＞0.05)，而研究结束时治疗组Hb水平明显增加，SF、TSAT和 CRP显著下降(P＜0.01)，而对照组均无明显改变，详见表2。

所有参与研究的患者均能很好的耐受，无特殊不适主诉，亦未见维生素 C过量所致的不良反应［2］。

表1 两组患者基本情况比较

表2 两组患者治疗前后相关指标比较

4 讨论

肾性贫血是终末期肾脏病主要并发症之一，透析患者红细胞生存期缩短，需要大量铁剂来合成红细胞，维生素C可将食物中的Fe3+还原为Fe2+，有助于铁的吸收，增加铁的供给［3］。而慢性肾脏病患者普遍存在维生素C缺乏，尤其是透析患者，血液透析(hemodialysis，HD)患者比腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者维生素 C 缺乏更普遍［4］，这与透析清除、富含维生素的C食物摄入不足、炎症反应增加致维生素C分解等有关［5］。Miyata等观察显示尿毒症患者血浆维生素C浓度较正常人下降更快(0.16%/min vs 0.09%/min)［6］。据估计每次透析会丢失维生素C 93～333 mg/dL，具体取决于血浆水平，即较透析前水平降低约 50%［7］。Attallah 等［8］研究表明每次透析静脉注射维生素C可通过改善患者对EPO的反应性来提高伴有难治性贫血和高铁蛋白血症的血透患者血红蛋白和转铁蛋白饱和度水平。与此相似，Tarng［9］给予 46 名血清铁蛋白水平超过 500 μg/L和HCT＜30%的血透患者静脉注射维生素C 300 mg/次(3次/周)，持续2个月，患者血红蛋白水平由88 g/L上升至107 g/L。我们的研究也表明患者给予高铁蛋白血症的血透患者注射维生素C可显著改善患者的贫血状态，血红蛋白水平由86 g/L上升至97 g/L，而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白较治疗前下降，对照组各指标却无明显改变，这与Shahrbanoo等［10］研究结果相似。血透患者合并贫血可因铁缺乏、炎症、维生素B12或叶酸缺乏而导致对EPO反应不足［11］。铁动员不足和铁利用障碍似乎是EPO低反应的重要机制。维生素C可促进铁的吸收和转运，通过动员储存铁，包括部分组织中的含铁血黄素，改善铁的利用，增加铁的生物利用度，导致对EPO的反应性更好，使之更有利于血红蛋白的合成［12］，促进红细胞生成。维生素C为水溶性维生素，且属于小分子物质，可经透析清除，应透析后使用，考虑到透析患者使用方便，故我们在患者透析结束前数分钟内从泵后静脉滴注。大量临床研究显示，透析患者补充维生素C可以改善患者预后，而肾功能衰竭患者，补充过多维生素C会导致草酸蓄积［13］，形成高草酸血症，心肌、肾脏、视网膜等部位草酸钙沉积，导致不良反应发生［2］。本研究中患者每周补充3g维生素C持续3个月，未见明显不良反应，而且患者普通耐受，说明短期内补充大剂量维生素C对于血透患者是安全的。

虽然我们的样本数较少，观察时间较短，但我们的研究肯定了静脉使用维生素C可安全有效地改善透析患者的铁利用障碍，进而纠正肾性贫血，当然其远期效应还需进一步研究。

［1］Keven K，Kutlay S，Nergizoglu G，et al.Randomized，crossover study of the effect of vitamin c on EPO response in hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2003，41:1233 －1239.

［2］Handelman GJ.Vitamin C neglect in hemodialysis:sailing between Scylla and Charybdis［J］.Blood Purif，2007，25(1):58 －61.

［3］Handelman GJ.New insight on vitamin C in patients with chronic kidney disease［J］.J Ren Nutr，2011，21(1):110 －112.

［4］Zhang K，Dong J，Cheng X，et al.Association between vitamin C deficiency and dialysis modalities［J］.Nephrology(Carlton)，2012，17(5):452－457.

［5］Raimann JG，Levin NW，Craig RG，et al.Is vitamin C intake too low in dialysis patient［J］.Semin Dial，2012，26(1):1 － 5.

［6］Miyata T，Wada Y，Cai Z，et al.Implication of an increased oxidative stress in the formation of advanced glycation end products in patients with end-stage renal failure［J］.Kidney Int，1997，51(4):1170－1181.

［7］Bohm V，Tiroke K，Schneider S，et al.Vitamin C status of patient swith chronic renal failure，dialysis patients and patients after renal transplantation［J］.Int J Vitam Nutr Res，1997，67:262 －266.

［8］Attallah N，Osman-Malik Y，Frinak S，et al.Effect of intravenous ascorbic acid in hemodialysis patients with EPO-hyporesponsive anemia and hyperferritinemia［J］.Am J Kidney Dis，2006，47(4):644－654.

［9］Tarng DC，Wei YH，Huang TP，et al.Intravenous ascorbic acid as an adjuvant therapy for recombinant erythropoietin in hemodialysis patients with hyperferritinemia［J］.Kidney Int，1999，55:2477 －2486.

［10］Shahrbanoo K，Taziki O.Effect of Intravenous Ascorbic Acid in Hemodialysis Patients with Anemia and hypeferritinemia［J］.Saudi J Kidney Dis Transplant，2008，19(6):933 － 936.

［11］Sezer S，Ozdemir FN，Yakupoglu U，et al.Intravenous ascorbic acid administration for erythropoietin hyporesponsive anemia in iron overloaded hemodialysis patients［J］.Artif Organs，2002，26:366 －370.

［12］Esposito BP，Breuer W，Sirankapracha P，et al.Labile plasma iron in iron overload:Redox activity and susceptibility to chelation［J］.Blood，2003，102:2670 －2677.

［13］Yaich S，Chaabouni Y，Charfeddine K，et al.Secondary oxalosis due to excess vitamin C intake:a cause of graft loss in a renal transplant recipient［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2014，25(1):113 －116.