陈伟鑫

贝那普利联合氯沙坦对高血压合并糖尿病患者动态血压的影响及肾脏的保护作用

陈伟鑫

目的 探讨贝那普利联合氯沙坦对高血压合并糖尿病患者的降压效果和对肾脏的保护作用。方法 选取原发性高血压合并糖尿病患者96例，随机分为3组（n=32）。分别予贝那普利、氯沙坦、贝那普利+氯沙坦治疗，疗程3个月。检测治疗前及治疗后1、3个月时患者24h动态血压及尿微量蛋白排泄率。结果 （1）治疗后3组患者24h平均收缩压和平均舒张压均显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组治疗后平均舒张压与单独用药组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均收缩压比较，差异无统计学意义；治疗后2个单独用药组平均舒张压和收缩压比较，差异无统计学意义；（2）3组治疗1、3个月后患者尿微量蛋白水平较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合用药组患者尿微量蛋白水平下降幅度显著高于单独用药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2个单独用药组尿微量蛋白下降幅度比较，差异无统计学意义；（3）3组患者治疗期间均未见严重不良反应。结论 贝那普利与氯沙坦联合应用可在很大程度上阻断肾素-血管紧张素系统，降低血压效果优于单一应用贝那普利与氯沙坦的患者，同时表现出强大的肾脏保护作用。

原发性高血压；尿微量蛋白；贝那普利；氯沙坦；肾脏保护

高血压是肾脏疾病和心血管疾病的主要危险因素，也是早期肾脏损坏的独立危险因子[1]。尿微量蛋白是识别早期肾脏损害的可靠指标，也是心血管事件发生的独立危险因素[2]，控制尿微量蛋白水平既可延缓肾功能受损的进展，又能预防心血管事件的发生[3]。临床主要利用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂的不同作用机理，来达到降压及保护肾脏的目的。本研究以上两类药物的代表药物联合应用来治疗伴有微量蛋白尿的高血压合并糖尿病患者，效果较为可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心2012年7月～2013年12月收治的原发性高血压合并糖尿病患者96例（男51例，女45例），年龄35～57岁，平均（46.3±6.7）岁。入选标准：20～60岁、原发性高血压Ⅰ～Ⅱ级、糖尿病史、尿蛋白定性检测为阴性、尿白蛋白排泄率为20～200μg/min。排除标准：心脏疾病、肾病、脑血管疾病者、糖尿病并发症者、继发性高血压、外周血管疾病、入选前2周内服用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂者及对贝那普利和氯沙坦过敏者。高血压病诊断参照2005年《中国高血压防治指南》高血压诊断标准和分类标准[4]。96例原发性高血压患者按照随机数字表均分为贝那普利组、氯沙坦组及贝那普利联合氯沙坦组（n=32），3组患者基本信息对比情况见表1。

表1 3组患者基本信息情况（x±s）

1.2 治疗方案 各组患者继续原有降糖方案。贝那普利组、氯沙坦组及联合组分别给予贝那普利、氯沙坦、贝那普利+氯沙坦治疗，用药剂量与疗程分别为：贝那普利（洛汀新，10mg/片,北京诺华制药公司生产，国药准字H20030514）10mg，1次/d，氯沙坦（科素亚，50mg/片，杭州默沙东制药有限公司,批号：国药准字H20000371）50mg，1次/d，给药时间均为早6∶00～8∶00，疗程3个月。期间每月监测1次肝肾功能，记录不良反应。

1.3 观察指标 24h动态血压监测：采用美国Spacelabs-90207型便携式ABPM仪，分别于治疗前、治疗1个月及3个月时监测并记录患者血压值，设置时间6：00～22：00，期间每隔15min测1次，记录24h平均舒张压及平均收缩压。尿白蛋白排泄率：采用BN-Ⅱ型全自动特种蛋白分析仪分别于治疗前、治疗1个月及3个月时检测患者微量尿蛋白排泄率，试剂盒由德灵公司提供，采用免疫散射比浊法进行检测。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，血压值、尿微量白蛋白排泄率、高血压病史等用“x±s”表示，平均数的组间比较采用单因素方差分析，取F值，平均数间的两两比较采用t检验，构成比的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 24h动态血压比较 3组患者治疗1、3个月后24h平均收缩压和舒张压均显著低于治疗前后，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗1、3个月后联合组患者平均收缩压与单独用药组比较，差异无统计学意义；而平均舒张压均低于单独用药组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后同期单用贝那普利组和单用氯沙坦组平均舒张压和平均收缩压比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 3组患者24h动态血压监测结果比较(x±s，mmHg)

2.2 尿微量蛋白检测结果比较 单独用药组和联合用药组治疗1、3个月后患者尿微量蛋白水平较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗3个月效果较治疗1个月效果更优；联合用药组患者尿微量蛋白水平下降幅度显著高于单用贝那普利组和单用氯沙坦组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；单用贝那普利和单用氯沙坦组患者尿微量蛋白下降幅度比较，差异无统计学意义。见表3。

表3 3组患者尿微量白蛋白排泄率对比情况（x±s，μg/min）

2.3 药物不良反应 3组患者治疗期间无死亡病例与其他严重心血管事件发生，肝功能、血肌酐、血钾检测未见异常；出现头晕1例，干咳6例，头痛2例，症状均较轻微，未影响服药治疗。

3 讨论

肾素-血管紧张素-醛固酮系统是维持人体心血管功能稳态、体液平和电解质平衡的重要体液调节系统，该系统激活后会引发一系列靶器官损害，引发微量白蛋白尿、视网膜病变、左室肥厚等。高血压病主要的靶器官是肾脏，高血压导致肾脏损害的机制主要是肾小球高灌注、高压力、高滤过性损害，破坏肾小球滤过膜的完整性，蛋白滤过增加，同时肾小管重吸收功能受到损害，尿中白蛋白吸收减少，进一步加重肾脏高蛋白灌注负荷，导致肾小球电荷选择性屏障损伤，微量白蛋白滤过增多，如此恶性循环，加重肾脏损害，对糖尿病合并高血压患者而言，积极控制血压尤为必要。

血管紧张素转换酶抑制剂和拮抗剂是治疗高血压的常用药物。前者通过阻断血管紧张素I（AngI）转换成AngⅡ，从而降低组织及循环系统中AngⅡ浓度，改善肾功能，降低尿蛋白，延缓肾小球滤过率的下降，减少高血压患者发生终末期肾病的风险，但是血管紧张素转换酶抑制剂不能抑制非肾素途径合成的AngⅡ，因此远期不能达到降低AngⅡ的目的。血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂选择性的阻断AngⅡ受体与AngⅡ结合，充分有效阻断AngⅡ的重建与收缩血管作用及水钠潴留作用。肾素血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂联合应用，理论上可在不同水平协同阻断肾素血管紧张素系统，同时抑制血管保护因子的分解，最大程度的抑制AngⅡ对肾脏的不利影响。研究表明[5]，血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂联合肾素血管紧张素转换酶抑制剂不仅可显著控制血压，同时对降低尿微量蛋白效果满意，还能降低血压控制正常的高危人群的发病率及死亡率。Mann[6]应用替米沙坦联合雷米普利治疗伴微量白蛋白尿的2级高血压患者，发现两药联合应用在降低收缩压及舒张压的同时，降低微量白蛋白尿水平可达66.49%。盐酸贝那普利、氯沙坦分别是血管紧张素转换酶抑制剂与拮抗剂的代表药物，前者具有良好的降压及肾脏保护作用，后者除了降低血压外，还能有效防止尿蛋白的增加，将二者联合旨在发挥协同作用，降低终末期肾病风险及减少心血管事件的发生[7]。

目前，多采用24h评价血压作为高血压的诊断依据及判断靶器官损害程度，避免了单次血压测量的客观误差，更能准确反应血压的波动。故本研究选用24h动态血压的平均值来评价药物降压及对肾脏的保护效果。尿微量蛋白检测不但能反应肾小球功能，还反应炎症过程中血管内皮的通透性，是识别肾脏早期损害的一项敏感而可靠的指标，也是冠心病的独立危险因素及预测因子[8]。然而收集24h尿量不是很方便，有学者经研究证实晨尿微量蛋白浓度与24h尿微量蛋白浓度相关性可达96%[9]，因此本研究均留取检测日晨尿，采用散射比浊法检测尿白蛋白，操作简便、质量稳定、灵敏度高、且经济实用。本研究结果表明，联合应用贝那普利与氯沙坦治疗后，表现出强大的降压效果，24h动态血压尤其是舒张压水平显著低于单独应用上述两种药物者（P＜0.05），同时患者24h尿微量白蛋白水平显著低于单独应用贝那普利与氯沙坦组的患者（P＜0.05），用药期间未见明显不良反应发生，提示贝那普利联合氯沙坦对伴有微量白蛋白尿的1～2级高血压患者具有较好的降压与肾脏保护作用。

综上所述，贝那普利与氯沙坦联合应用可在很大程度上阻断肾素-血管紧张素系统，降低血压效果优于单一应用贝那普利与氯沙坦的患者，同时表现出强大的肾脏保护作用。

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Objective To discuss clinical efficacy on dynamic blood pressure and renal protection of Benner Pury combined with losartan in treatment of patients with primary hypertension and type 2 diabetes. Methods 96 admitted cases with class Ⅰ-Ⅱ primary hypertension were randomly divided into 3 groups,each group was given treatment of Benner Pury, losartan, Benner Pury +losartan for 3 months respectively,after which 24h dynamic blood pressure and urinary albumin excretion rate (UAER) were measured and compared between pretreatment and 1 months & 3 months after treatment. Results （1）After treatment, patients’24h average systolic & diastolic pressure of 3 groups were significantly lower than pretreatment (P＜0.05), combination group after treatment whose diastolic pressure was significantly lower than the other single drug group (P＜0.05),and average systolic blood pressure of 3 groups with no significant difference, and average diastolic &systolic pressure of 2 single groups after treatment had no significant difference; （2）UAER of 3 groups after treatment for 1 month and 3 months were significantly decreased (P＜0.05),UAER of combination group decreased more significantly than the other 2 single drug groups(P＜0.05), and UAER of 2 single drug groups after treatment had no statistical significance; （3）There were no serious adverse drug reactions during treatment. Conclusion Combined application of Benner Pury and losartan can block the renin-angiotensin system to a great extent, blood pressure reducing effect is better than the single application of Benner Pury or losartan,while exhibiting potent renoprotective effects.

Primary hypertension； Microalbuminuria; Benner pury; Losartan; Renal protection

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.10.090

广东 510000 广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心 （陈伟鑫）