郭伟++魏春红

【摘要】目的 分析瑞芬太尼（remifentanil，REM）和右美托咪（dexmedetomidine，DEX）联合施用在心脏手术患者的手术全麻中的效果及其对于患者血流动力学稳定性的影响情况。方法 按照研究要求选择在我院行心脏外科手术患者58例作为本研究对象，在患者自愿参与本试验的情况下，以随机分配原则将患者分为联合组和REM组，各29例，将手术过程分为T0（术前）、T1（麻醉诱导2 min）、T2（开胸手术后

2 min）、T3（拔去插管）三个时间点记录并比较组间患者在以上时刻的动脉压（MAP）和心率（HR）数据，另外对组间患者的麻醉效果进行评价并加以对比，探讨REM联合DEX麻醉的临床优势。结果 组间患者在T0、T1时刻的MAP和HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05），而REM组患者在T2、T3时刻的MAP和HR数据值均明显低于同时刻的联合组患者，差异有统计学意义（P<0.05），且本组T2、T3时刻的MAP和HR与T0时刻相比，差异有统计学意义（P<0.05）；在麻醉效果方面，联合组的麻醉显效率和总有效率均明显高于REM组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 REM联合DEX在心外科手术中具有更好的麻醉效果，且不容易使血流动力学指标产生较大波动，值得临床应用。

【关键词】REM/DEX；联合麻醉；效果；血流动力学；影响

【中图分类号】R541 【文献表识码】B

研究证明REM联合DEX的复合型麻醉对于提高麻醉效果、维持心率、血压等血流动力学指标的平稳波动以及提高外科手术的成功率具有重要作用[1]，为了探究REM联合DEX麻醉应用于心脏手术中的效果，特对58例患者行分组对比研究，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2012年1月～2014年1月共收治相关适应症心脏外科手术患者58例，所选病例的临床症状及心电图检查结果均符合《心脏病诊断》中的相关标准而确诊，且本组研究排除麻醉禁忌症患者、肝肾功能障碍者、凝血功能异常者、拒绝参与试验者。按照随机分配原则将本组患者分为联合组和REM组，各29例，联合组患者予以REM联合DEX麻醉复合麻醉，其中男16例，女13例，年龄30～62岁，平均年龄（41.2±9.0）岁；REM患者行单一REM麻醉，其中男15例，女14例，年龄31～61岁，平均年龄（40.9±8.7）岁，组间患者的男女比例、手术适应症类型比率、平均年龄等一般资料经比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

两组患者在接受麻醉前均肌肉注射安定0.15 mg/kg，并在手术前监测其心率、血压等体征指标水平是否达到手术要求、并发症病情是否得到有效控制。两组麻醉诱导均采用静注罗库溴铵0.1 mg/kg联合丙泊酚0.1 mg/kg的方式，并在手术过程中按照以下要求进行全身深度麻醉，并在麻醉过程中监测患者的体征状态。

（1）REM组：首先以0.2 μg/（kg·min）的速度泵入REM约5 min，手术开始后泵入15 μg/（kg·min）的依托咪酯联合泵入0.1 μg/（kg·min）的REM维持麻醉至手术结束。

（2）联合组：术前即泵入DEX，以2 μg/（kg·h）泵入5 min后调节速度至0.5 μg/（kg·h）持续泵入DEX，在手术过程持续泵入0.1 μg/（kg·min）的REM联合泵入15 μg/（kg·min）的依托咪酯用以维持麻醉。

1.3 麻醉效果评价

将麻醉效果分为麻醉诱导、手术维持、术后苏醒、麻醉并发症等四个方面进行评分，其中包括插管情况（顺利=1，不顺利=2）、肌松情况（良好=1，一般=2，较差=3）、应激反应控制（有效=1，困难=2，无效=3）、苏醒延迟状况（无=1，有=2）、功能恢复情况（良好=1，一般=2，较差=3）以及并发症情况（无=1，有=2），分值范围在1～15分，1～5分为显效、6～10分为有效，11～15分为无效，麻醉总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计数资料以百分数（%）表示，计量资料以“x±s”表示，t检验组间患者不同时刻的MAP、HR值情况，x2检验两种麻醉方法的麻醉显效率、麻醉总有效率，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 麻醉效果观察

REM组患者手术全麻过程中显效、有效和无效分别为11例、7例和11例，麻醉显效率、总有效率分别为37.9%和62.1%，而联合组患者手术全麻过程中显效、有效和无效分别有19例、8例和2例，麻醉显效率、总有效率分别为65.5%和93.1%，联合组的麻醉显效率和总有效率均明显高于REM组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血流动力学情况

两组患者在T0、T1时刻的MAP和HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05），而REM组患者在T2、T3时刻的MAP和HR数据值均明显低于同时刻的联合组患者，差异有统计学意义（P<0.05），且本组T2、T3时刻的MAP和HR与T0时刻相比差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

实施心脏外科手术的患者往往病情危重，而在手术同步进行的体外血液循环转流术也常常会使患者的血压、心率等体征产生较大的波动，另外应激反应也时有发生，当患者血流动力学波动超过一定范围时，就可能会引发血压、心率持续降低、失血休克、呼吸障碍、心脏骤停甚至死亡等并发症及严重后果，这也对心脏手术中的临床麻醉提出了更高的要求[2-3]。

为了分析REM联合DEX的复合型麻醉对于行心脏外科手术患者的麻醉效果、血流动力学各项指标水平的影响情况，对58例患者行分组对比研究，结果显示，组间患者在T0、T1时刻的MAP和HR值比较，差异无统计学意义（P>0.05），而REM组患者在T2、T3时刻的MAP和HR数据值均明显低于同时刻的联合组患者，差异有统计学意义（P<0.05），且本组T2、T3时刻的MAP和HR与T0时刻相比差异有统计学意义（P<0.05）；在麻醉效果方面，联合组的麻醉显效率和总有效率均明显高于REM组，差异有统计学意义（P<0.05）。这是由于对于行心脏手术的患者麻醉而言，不仅要保证诱导、插管、开腹、麻醉苏醒等过程中的麻醉和镇痛效果、减小应激反应，更要求所选的麻醉药物能够维持患者的血压、心率等血流动力学指标在正常范围内波动和相对稳定的变化[4]。在麻醉药物中，REM是较为常见的全麻药物，由于其具有较好的麻醉效果和短期内血流稳定的维持作用而被广泛应用，然而有研究证实，大剂量、长时间使用REM进行麻醉会使患者血压、心率发生持续降低，并伴随较大波动，另外也会使患者对疼痛的敏感程度增加、对手术的耐受性降低，同时使肌松效果、麻醉效果都大幅降低，并增加不良反应、并发症的发生机率[5]。而DEX则能有效抑制兴奋信号在迷走神经中的传导，从而起到平稳血压、心率的作用，除此之外，DEX还能减小患者神经对于痛感的敏感程度，且同时具有控制应激反应发生、提高麻醉效果的重要作用[6]，因此REM联合DEX在心外科手术中具有更好的麻醉效果，且不容易使血流动力学指标产生较大波动。

综上，REM麻醉虽然不会对心肌功能产生抑制作用，但持续性、长时间、大剂量的REM全麻会造成迷走神经兴奋从而使血压、心率下降并发生明显的波动，同时也会增加患者对于痛感的敏感性、降低麻醉、镇痛效果。而DEX则能有效抑制兴奋信号在迷走神经中的传导，从而平稳血压、心率，且DEX也能减小患者神经对于痛感的敏感程度，因此其同时具有控制应激反应发生、提高麻醉效果的重要作用，REM联合DEX的麻醉策略值得临床应用。

参考文献

[1] 陈龙水，杜少芬.右美托咪定和瑞芬太尼在硬膜外麻醉下宫颈癌根治术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2012，21（20）：2246-2247.

[2] 孙 静，吴 斌，胡衍辉，等.右美托咪定对瑞芬太尼诱发痛觉过敏的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（4）：356-358.

[3] 张云珍，习建华，程 远，等.妇科腹腔镜手术右美托咪啶复合丙泊酚瑞芬太尼靶控输注34例[J].中国药业，2012，21（21）：53-54.

[4] 贾淑芬，于司源，孙旭颖，等.右美托咪定联合瑞芬太尼辅助颈丛阻滞甲状腺手术的临床观察[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22（5）：1010-1011.

[5] 王雄伟，陈 晖.瑞芬太尼复合右美托咪定在心脏手术中的麻醉效果及对患者血流动力学的影响[J].实用药物与临床，2013，16（9）：799-801.

[6] 任志明，周 峰，杨海涛，等.右美托咪定联合静脉麻醉药抑制止血带引起的高血压的临床观察[J].现代药物与临床，2014，29（2）：169-173.