朱兆芳 王禄生



稳定村医队伍，兜住健康网底

朱兆芳 王禄生

乡村医生游离于政府认定的卫生技术人员队伍之外，待遇参差不齐，村卫生室也未能完全纳入乡镇卫生院进行规范管理，这些都严重影响到乡村医生队伍的稳定和发展，也直接影响到农村居民的健康水平。

乡村医生是农村三级卫生服务网的网底和最贴近亿万农村居民的健康“守护人”，是我国农村卫生工作的“三大法宝”之一，但长期以来，乡村医生待遇参差不齐，缺乏稳定的补偿和政策，严重影响乡村医生队伍的稳定和发展。3月25日，国务院办公厅印发了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（以下简称《意见》），要求改革乡村医生服务模式和激励机制，落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策，加强医疗卫生服务监管，稳定和优化乡村医生队伍，全面提升村级医疗卫生服务水平。

提高乡村医生收入

收入是乡村医生维持基本生活需要的前提，也是乡村医生队伍稳定和发展的核心问题。从现状来看，乡村医生的收入存在两种形式：一种是薪酬制，一种是补助制。薪酬制是根据卫生行业的特点、岗位、职称以及学历等条件由人事部门确定的工资标准，这是科学、合理和规范的行业薪酬。而目前大多数地区实行的补助制，是根据服务内容和项目，结合当地财政能力和医保水平，确定补助渠道和水平。这要受到各地补助标准、政府财政能力、政策偏好等客观因素的影响，难以形成科学合理的行业薪酬体系。国家卫生计生委卫生发展研究中心的调查显示，全国东中西部10县市2013年乡村医生年收入水平仅为2.8万元。乡村医生月平均收入仅为2300元，低于2013年外出务工人员2542元的水平。收入低、待遇差，不利于乡村医生队伍的稳定，因此，建立符合乡村医生特点的薪酬制度是今后发展的重点。

针对当前现状，《意见》要求切实落实乡村医生多渠道补偿政策。在现有收入来源的基础上，《意见》进一步明确了乡村医生开展的签约服务可以按照规定收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，鼓励乡村医生提供个性化的健康服务，并按有关规定收取费用。

增进乡村医生身份认同

当前的乡村医生存在两种身份：一种是农民，一种是卫生专业技术人员。农民身份限制了乡村医生队伍一系列待遇和保障政策的突破：难以参加城镇职工或居民的养老保险，难以参加城镇职工的医疗保障。在当前推进城镇化的进程中，城乡差距逐步消除，继续维持乡村医生的农民身份也与当前的城镇化和户籍制度改革方向不符。乡村医生最为担心的问题是养老。从全国层面看，天津、河北等10省（区、市）乡村医生参加新农保，每月补助水平仅为55元，北京、安徽等7省（区、市）实行养老保险补助的形式，每月补助资金从65 800元不等，上海、江苏等3省（市）把乡村医生纳入城镇职工养老体系。

确立乡村医生的专业卫生技术人员的身份，有利于通过职业资质的准入，保障乡村医生的服务质量，并体现了对城乡居民享受卫生服务方面的公平性。有鉴于此，《意见》提出了建立乡村全科执业助理医师制度，通过在现行的执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试的方法，把乡村医生纳入国家卫生专业技术人员资格考试体系中来。在养老方面，《意见》提出要支持和引导乡村医生参加职工或居民基本养老保险。对年满60周岁的乡村医生，各地要结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高乡村医生养老待遇。

高银水是南昌市湾里区梅岭镇上的乡村医生，已过退休年龄的她仍坚持工作，她最大的愿望便是能有一个接班人，代替她继续守护乡亲们的健康。图为3月73　7日，在梅岭镇徐家村，高银水（左三）将自己带的饺子煮熟和村中的空巢老人们一起分享。

提升乡村医生地位

目前乡村医生地位存在两种形式：一是个体行医，二是卫生院聘任或正式职工。从个体行医的地位来看，村卫生室自负盈亏，承担经营和医疗的风险，社会地位较低。而作为卫生院的聘任或正式职工，乡村医生纳入卫生行业的机构管理，收入相对稳定，社会地位也较高。调查发现，57%的乡村医生对现行的待遇不满意，75%的乡村医生考虑过辞职外出打工，主要原因是当前的待遇差、风险大、无保障、工作时间长、社会地位低等原因。

《意见》提出鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点，按照国家政策规定的程序和要求聘用具有执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。《意见》还提出通过开展乡村医生岗位培训，促进县级卫生机构对乡村医生的指导和培训，提高乡村医生的技术水平和服务能力。这是转变乡村医生地位，规范村卫生室管理的重要举措。

谋划乡村医生发展

当前乡村医生实行的是乡村医生执业资格证书，乡村医生资格没有职称的区别，学历、工作年限和服务能力难以得到体现，没有职业发展的空间。如果将乡村医生纳入国家执业医师资格考试序列，或重新为乡村医生设定“农村全科医生”等职称序列，乡村医生可以通过全国统一考试，获取执业资质，并在执业序列中划定初级中级和高级职称的区别，这样能够给乡村医生这一职业一定的职业发展空间。

《意见》提出了建立乡村全科执业助理医师制度，并规定取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试，这指明了乡村医生队伍执业化的方向，在全科执业助理医师的基础上，乡村医生可以继续考取执业医师资格，从而实现了职业的发展。《意见》同时提出了提高乡村医生岗位吸引力的措施，通过拓宽乡村医生发展空间，在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作，这也在一定程度上提高了乡村医生考取执业资格的积极性。

（作者分别为国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员、研究员）