◆陈 伟 杨 培 鲜于剑波 喻明成 周孟君 周祖宏

责任编辑:吴小红

非计划再手术属于围术期严重负性事件，是衡量医院手术质量的有效指标，是我国三级综合医院医疗质量管理与控制的重点指标。本文对非计划再手术的危险因素进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以四川省某三级综合医院为例，通过住院电子病案系统，对2013年住院手术患者的信息进行限制检索。由手术相关专业专家对患者同次住院期间接受二次及以上手术的病案进行全面分析，筛选出非计划再手术24例和计划再手术157例。

1.2 研究方法

根据非计划再手术的医疗质量控制特性，结合国内外相关文献研究［1－2］，将性别、年龄、外科专业、主刀医师职称、手术分级、切口类别、ASA分级以及是否急诊手术共8项指标作为潜在危险因素进行统计分析，确定导致非计划再手术的危险因素。手术分级是根据技术难度、复杂性和风险度对手术操作进行的分级，共四级［3］。ASA分级是麻醉前根据病人体质状况和手术危险性进行分级，将病人分成六级［4］。手术分级结果来自住院病案首页，由手术医生根据原卫生部手术分级分类目录填写;ASA分级结果来自麻醉前访视记录单，由麻醉医生根据ASA分级标准填写。

1.3 数据统计与分析

采用SPSS22.0软件对所得数据进行统计处理。首先，采用独立样本t检验对计量资料进行单因素分析，用χ2检验对计数资料进行单因素分析，以筛选非计划再手术相关危险因素，即能影响是否发生非计划再手术的因素。其次，对相关危险因素进行Logistic回归分析，确定非计划再手术独立危险因素，即能影响是否发生非计划再手术的主要或唯一的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 非计划再手术相关危险因素

非计划再手术潜在危险因素单因素分析结果见表1。由表1可知，非计划再手术与计划再手术在性别、年龄和主刀医师职称等方面无统计学差异(P＞0.05)，说明性别、年龄及主刀医师职称与非计划再手术无关。各外科专业中，产科、脑外科、心胸外科及普外科非计划再手术发生率明显高于其它专业(P＜0.05)，说明外科专业与非计划再手术相关。三级和四级手术非计划再手术发生率明显高于一级和二级(P＜0.05)，说明手术分级与非计划再手术相关。Ⅱ类和Ⅲ类切口非计划再手术发生率明显低于Ⅰ类切口(P＜0.05)，说明切口类别与非计划再手术相关。ASA 3级、4级非计划再手术发生率明显高于1级、2级(P＜0.05)，说明 ASA分级与非计划再手术相关。急诊手术患者非计划再手术发生率明显高于非急诊手术患者(P＜0.05)，说明是否急诊手术与非计划再手术相关。

2.2 非计划再手术独立危险因素

非计划再手术的5项相关危险因素Logistic回归分析结果见表2。由表2可知，外科专业和是否急诊手术对是否进行非计划再手术影响不明显(P＞0.05)，不是非计划再手术独立危险因素。手术分级和ASA分级对是否进行非计划再手术影响具有统计学意义(P＜0.05)，且其95%置信区间大于1，提示它们是非计划再手术独立危险因素。切口类别对是否进行非计划再手术亦有明显影响(P＜0.05)，但其95%置信区间小于1，说明其为非计划再手术保护因素。

表1 非计划再手术相关危险因素分析［n(%)］

表2 非计划再手术相关危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

本研究定义的非计划再手术限定于患者同次住院期间，不包括患者由于手术不良事件或其它意外情况而实施的多次住院手术。所谓非计划，即因初次手术所导致的并发症或其它围术期不良后果再次手术，属非预期重返类手术。Guevara等［5］对急诊手术是否为非计划再手术危险因素做了队列研究，定义非计划再手术为任何患者在初次手术后30天内再次接受手术。根据各项研究背景和目的的不同，非计划再手术的定义也不尽相同。但是，非计划再手术与计划再手术之间存在明显区别。计划再手术的实施对象为生理功能恢复良好的稳定病人，比如患者具有正常的凝血功能、稳定的内在环境及良好的心肺功能状态等。而接受非计划再手术的患者往往生理功能不稳定，比如存在持续出血、手术并发症或其它手术相关不良后果使患者病情持续恶化等［6］。由此可见，非计划再手术是对不良手术后果的挽救性治疗措施，对其危险因素进行分析有助于采取针对性措施规避风险。

本研究发现的诸多危险因素中，外科专业、手术分级、切口类别、ASA分级和是否急诊手术是非计划再手术相关危险因素。进一步进行 Logistic回归分析发现，仅手术分级和ASA分级是非计划再手术的独立危险因素。分级越高，难度越大，手术操作的不可控性增加，手术潜在风险越高，更容易发生非计划再手术。ASA分级越高，患者的生理功能越不稳定，往往存在严重的合并症，非计划再手术发生率增加。研究结果发现，ASA分级的OR值达 6.474，反映 ASA分级是非计划再手术高危独立风险因素。手术切口从Ⅰ类到Ⅲ类是从清洁切口到污染切口的渐进演变［7］，污染切口手术往往需要进行多次计划性手术，这些患者发生非计划再手术的几率非常低。研究结果也显示，切口类别为非计划再手术保护因素。

由于研究对象受地域、人群、病种分布及手术技术水平等影响，本研究结果有其局限性。Mukerji等的研究［8］发现，急诊手术是非计划再手术独立危险因素，但限定于30天内非计划再手术，急诊手术与非计划再手术未呈现显著相关。Mcsorley等［9］的研究发现，急诊手术与择期手术在非计划再手术中并无显著差异。为尽可能规避此类研究的局限性，以医院2013年全年所有手术患者为研究对象。三级综合医院按照《三级综合医院评审标准实施细则》严格筛选评定，其医院规模、专业类别、服务能力及手术技术水平等具有一致性，故本研究结果具有一定普遍意义。同时，采用住院电子病案系统对手术信息进行分类检索，信息化技术为本研究提供了科学、可靠的基础数据，故本研究结果具有一定普遍规律［10］。

［1］Schmidt－ Rohlfing B，Heussen N，Knobe M，et al.Re－operation rate after internal fixation of intertrochanteric femur fractures with the Percutaneous Compression Plate(PCCP):what are the risk factors［J］.J Orthop Trauma，2013，27(6):312－317.

［2］李 晓，刘 兵，孟 克.我院76例非计划再手术监测分析与评价［J］.中日友好医院学报，2012，26(6):369.

［3］张 方，高建国，肖 辉.卫生部手术分级管理系统实现方法［J］.中国医院管理，2013，33(3):36－37.

［4］王 莉，侯 锐，胡开进.ASA分级系统在口腔外科门诊治疗中的应用［J］.实用口腔医学杂志，2012，28(1):52－53.

［5］Guevara OA，Rubio－ Romero JA，Ruiz－ Parra AI.Unplanned reoperations:is emergency surgery a risk factor?A cohort study［J］.J Surg Res，2013，182(1):12－14.

［6］Hirshberg A，Stein M，Adar R，et al.Reoperation Planned and unplanned［J］.Surg Clin North Am，1997，77(4):897－906.

［7］刘璇仪，刘海燕.病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准［J］.按摩与康复医学，2011，56(7):238.

［8］Mukerji N，Jenkins A，Nicholson C，et al.Unplanned reoperation rates in pediatric neurosurgery:a single center experience and proposed use as a quality indicator［J］.J Neurosurg Pediatr，2012，9(6):668.

［9］McSorley S，Lowndes C，Sharma P，et al.Unplanned reoperation within 30 days of surgery for colorectal cancer in NHS Lanarkshire［J］.Colorectal Dis，2013，15(6):689.

［10］张 浩，娄苗苗，刘丹红.医疗质量电子化测量指标的结构化方法［J］.中国卫生质量管理，2013，20(2):59－60.