藏瑞，郭锦丽.山西医科大学，山西太原　03000；2.山西医科大学第二医院，山西太原　03000



降阶梯思维对急诊分诊准确率的影响因素及对策

藏瑞1，2，郭锦丽1
1.山西医科大学，山西太原030001；2.山西医科大学第二医院，山西太原030001

[摘要]目的旨在探讨影响急诊分诊准确率的因素及对策，并重点介绍降阶梯思维对急诊分诊准确率的影响。方法对照组通过病例统计急诊分诊失误率，并分析出影响分诊准确率的因素，并提出改进措施。应用改进措施后，统计实验组分诊失误率。将两组的误诊率进行比较。结果应用改进措施后的误诊率明显比应用前低(P＜0.05)。结论影响急诊分诊准确率的因素采取相应改进措施后，急诊分诊准确率有明显提高。

[关键词]急诊分诊；误诊率；降阶梯思维；准确率；对策

急诊科的医疗工作特点是病情危急，周转快，时间性强，任务繁重而复杂。而急诊分诊作为急诊科工作的第一步，其正确与否直接影响着抢救成功率的高低。因此探讨急诊分诊准确率的影响因素及对策对临床急诊工作指导意义重大。

笔者总结了2015年3—4月，每天分诊量140个左右的急诊病例，总共4086个病例。其中发生分诊误诊总计275例，通过分析误诊原因，提出对策，改进急诊中的疏漏，例如进行规范化的降阶梯思维培训。2015年7—8月，每天分诊量120个左右的急诊病例一共3569个急诊病例，发生分诊误诊总计167例。现将研究成果报道如下。

1　临床资料

某三级甲等医院急诊科护士57人，大专学历21，本科学历36人。

1.2调查过程

2015年3—4月，在某三级甲等医院急诊科调查急诊病例分诊误诊率。通过分诊失误原因分析出影响分诊准确率的因素。针对这些因素提出相应对策。再根据这些对策来改进急诊分诊工作，例如进行规范化的降阶梯思维培训，加强护士医学知识的业务学习。2015年7—8月，统计使用改进对策后急诊科的分诊误诊率。将前后分诊误诊率进行对比。

1.3影响分诊准确率的因素

①缺乏降阶梯思维规范化培训；②既往病史误导；③隐瞒病史；④护士医学知识欠缺；⑤分诊经验不足。

1.4结果分析

前后两组急诊分诊误诊率情况的结果(见表1)，分诊失误有差异，其差异有统计学意义，表明提出的改进措施有效。（P＜0.05）未使用对策前的分诊误诊率是6.73%，使用对策后分诊误诊率下降到4.68%。结果提示应用改进措施后的分诊误诊率明显比应用前低。从而可以得出结论：影响急诊分诊准确率的因素采取相应改进措施后，急诊分诊准确率有明显提高。

表1　影响急诊分诊准确率的因素

2　讨论

2.1通过对分诊误诊病例的分析，发现如下影响急诊分诊准确率的因素

（4）喷补工艺。该工艺通过高压空气将坑槽吹净，然后喷射改性乳化沥青到坑槽表面形成黏结层，然后将改性乳化沥青与骨料通过高压喷射分层喷射到坑槽内，最后对混合料进行碾压后开放交通。该工艺具有施工设备操作简单、修补效率高、修补质量好、成本较低等特点。

2.1.1缺乏降阶梯思维 在所有的医学专业中，急诊医学的临床思维应该是最复杂的，而正确的急诊临床思维，可以使临床医生对疾病迅速作出正确的决断[1]，从而挽救病人的生命。确保患者的生命安全。生命是第一位的，急诊分诊时应该抓住威胁患者的生命的主要矛盾，分清轻重缓急。降阶梯思维是一种科学的急诊方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊，提高诊断的指向性和准确性。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，采用降阶梯思维来指导临床工作，避免撒大网式检查，节约宝贵的抢救时间，挽救患者生命，降低风险。降阶梯式的临床思维方式，给我们指出了一个新的思维模式，对我们正确的掌握急诊临床思维提供了一个有效的方法[2]。

一开始医护人员未进行降阶梯思维培训，对照组误诊有78例，进行降阶梯思维规范化培训后误诊病例降为22例。通过资料分析，进行降阶梯思维规范化培训后，分诊误诊率明显下降。因此，缺乏降阶梯思维思影响急诊分诊准确率的重要因素之一。

有一个典型病例：不典型心肌梗死表现。患者，男，27岁。嗜酒，每晚必喝。这天晚餐饮酒后突觉上腹疼痛，不久又伴有恶心、呕吐，立即到急诊就医。医生根据病人酒后腹痛，上腹压痛，但无肌紧张，无反跳痛，未触及包块而诊为急性胃炎（表现），给予654-2肌内注射，未留院观察。病人回家后仍然腹痛、呕吐，次晨返回急诊复诊，做心电图检查，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段明显抬高，随后以急性心肌梗死收住院。入院后连续3 d心肌酶检查支持急性心肌梗死的诊断。经抗心肌梗死治疗，1个月痊愈出院。这个病人第一次就诊时被诊为急性胃炎，主要是因为没有做心电图检查，没做检查主要是没有想到急性心肌梗死，至少有以下几点：病人太年轻。急性心肌梗死虽然主要袭击中老年人，但年轻人发病亦时有发生。对急性心肌梗死症状的“多样性”不了解。医生大多知道急性心肌梗死的临床症状是“胸骨后压榨性疼痛向左肩臂放射”，但较少知道患者中有约1/3的人是以上腹痛和恶心呕吐等胃肠道症状来就诊的。

2.1.2既往病史误导 有患者没有系统的医疗知识，仅仅通过上网查询就认为自己了解自己的疾病。来到急诊科就直接要求护士看某科。由于工作繁忙或患者催促,分诊护士有时不能详细询问患者情况,而认同患者要求,从而出现误诊。例如曾有一患者经常患肠胃炎，某日出现腹痛、呕吐要求看内科。由于他的既往病史，分诊护士被误导，没有再进一步分析病情将他分诊到内科，最后该患者确诊为急性阑尾炎。

2.1.3隐瞒病史 某些病人不希望太多人知道自己的事情，认为那些都是自己的隐私，往往使护士在分诊时出现判断失误。例如一位未婚少女因为下腹疼痛就诊，她否认自己曾有性生活史，在排除诸多可能后，她才承认自己在几天前发现已怀孕，通过妇科诊断，该患者为宫外孕。

2.1.4护士医学知识欠缺 急诊科出现的疾病千变万化，并且病情变幻莫测。要求急诊科护士在短短的几分钟就做出合理的分诊判断，这就是一个很高的要求。

2.1.5分诊经验不足 因为疾病是千变万化的，有些临床症状是瞬间即逝的，分诊护士在分诊过程中对诸多情况常常是始料不及的，而这些是不能完全依赖于丰富的医学知识所能解决的，它还需要有一定的分诊经验及应急能力。在实践过程中，我们发现部分分诊护士由于缺乏分诊经验，遇到疑难病例或急重症病例时，常常会表现得不知所措；遇到急诊病人较多时，会表现得手忙脚乱。

2.2针对急诊分诊误诊因素，提出相应对策

①北京朝阳医院王佩燕教授首先提出的“降阶梯”临床思维方法。“降阶梯”思维不仅仅在临床诊断和急救中起着重要作用，在临床治疗决策和行为中也起着重要的作用。采用这样的思维既可以保证临床诊疗工作的安全、有效，也可以大大避免各种沟通障碍或人文因素导致的医疗纠纷。

②急诊的诊断处理不可能短时间内达到某种境界。必须坚持长期反复的临床实践中一点一滴积累起来才能有瞬间的“灵感”。

③针对病人不同的心理状态和实际病情，采取适当的接诊方式:分清轻重，先急后缓，注意稳定病人和家属的情绪。

④运用整体护理程序，采用视触问听的诊断学方法，通过自己的眼、耳、鼻、手等感觉器官感受病人的症状、体征，综合分析病情，迅速提出诊断。

⑤要求有经验的护士担任分诊工作，注意医学基础理论和临床知识的学习，努力学习新知识新技术，多与有经验的老师沟通，积累经验。

[参考文献]

[1]霍仲厚,吴灿.临床接诊学[M].北京:人民军医出版社,2012，4: 24-32,72-88,117-135,219-223.

[2]张承丽,杨静,赵延春.提高急症患者分诊诊断准确率[J].齐鲁护理杂志,2013，8(2):107-108.

[3]付淑珍,徐思琴,钟慧芬,等.影响急诊分诊准确率的原因分析[J].解放军护理杂志,2013，19(4):60.

[中图分类号]R47

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5654（2015）10（b）-0166-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.166

收稿日期：（2015-09-17）

[作者简介]藏瑞（1987.10-），女，山西临汾，在职研究生在读，护师，研究方向：护理管理。

De-escalation Thinking Influence Factors and Countermeasures of Emergency Triage Accuracy

ZANG Rui1，2，GUO Jin-li1
1.ShanxiMedical University 030001 China；2.ShanxiMedical University;The second hospital 030001 China

[Abstract]Ob jective The purpose of this paper is to explore the influence factors and Countermeasures of the accuracy rate of emergency triage,and focus on the impact of the reduction step thinking on the accuracy rate of emergency triage. Methods In the control group,the rate of emergency triage error was analyzed,and the factors affecting the accuracy of triage were analyzed,and the improvementmeasures were put forward.After the application of the improved measures,the statistical observation group error rate.The misdiagnosis rate of the two groups were compared.Resu lts The misdiagnosis rate was significantly lower than that of the application before the application of the improved measures(P＜0.05).Conclusion The factors that affect the accuracy rate of emergency triage to take appropriatemeasures to improve the emergency triage accuracy rate is significantly improved.

[Key words]Emergency triage；Misdiagnosis rate；Step down thinking；Accurate rate；Measures