摘要：随着我国基本药物制度的实施和医疗卫生体质改革的深入，越来越多的基层医疗卫生机构开始使用集中核算的财务核算方式，既符合国家政策要求，也顺应了现实发展，对基层医疗卫生事业的发展有重大积极影响。本文结合会计审核的工作实践和相关调查，针对基层医疗卫生机构财务集中核算管理中县级国库集中支付中心代理模式的管理机制、作用和存在的问题及完善对策展开论述，以期对相关工作的开展和提升起到一定的启发和借鉴意义。

一、基层医疗卫生机构财务集中核算管理机制和现状

本人经过财务核算工作实践和相关调查研究发现，基层医疗卫生机构财务集中核算管理模式主要分为两种:一种是县级卫生财务核算中心代理模式,即由卫生局开展集中核算；另一种是县级国库集中支付中心代理模式,即委托财政局进行集中核算。本文对我省基层医疗卫生机构财务集中核算管理的论述主要针对后者。

（一）统一账户管理

要求对各基层医疗单位原有银行账户进行销户处理，其存款余额统一转入县国库支付中心账户，改为由县国库支付中心统一办理资金结算，收入及时缴入县财政局非税收入汇缴结算户，以“一院一账，分账核算”的形式分别核算各单位医疗收支，实行国库集中收付管理。

（二）统一财务管理

要求由县财政局负责对各基层医疗卫生机构进行统一管理，各单位使用相同的财务核算软件，进行实时在线管理，保障基层医疗单位财务核算的准确和规范；要求各单位统一使用相同的票据，由县财政局负责票据的采购、保存、领用和核销；要求各单位统一使用财政国库集中收付的方式，原则上所有当日医疗收入汇缴至县财政局非税收入汇缴结算户。对工资性、采购性和建设性的大额医疗支出，县财政局采用财政直接转账的支付方式；对零星支出和备用金等，则通过基层医疗卫生机构领导审批授权后由单位余额账户支付。

（三）统一档案管理

各基层医疗卫生机构年度会计凭证由县财政局负责统一审核后交各单位管理、装订和保存，保障财务资料的齐整和安全，采用集中管理，单独核算的方式，建立优质高效的财务档案，并定时定量开展财务审核和分析工作。每月初10日内，县财政局内部完成上月收支对账，并将收支凭证复印件盖章后发付各单位作辅助账。

（四）统一人员管理

各基层医疗卫生机构在本单位内具备会计业资格的在职在编人员中挑选专人负责收入上缴、支出结报和会计核算等日常财务管理工作，县财政局设立基层卫生财务核算中心，选派专业素质高的会计人员任职，统一开展各单位财务核算。

二、我省基层医疗卫生机构改革的进程

在医改大潮下，我省政府积极响应国家政策号召，先后出台了《安徽省人民政府关于基层医药卫生体制综合改革的实施意见》（皖政[2010]66号）和《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知》（皖政[2015]16号）等，多地基层政府和医疗卫生机构主动配合，大力推进基层医疗卫生机构财务集中核算制度的实施进程。以我省某些医疗卫生管理基础县为试点，逐步推进，为加快当地医疗卫生事业发展，满足居民医疗卫生需求，依据相关文件和当地医改精神，首推将乡镇卫生院和社区卫生服务中心纳入医改体系，实行国库集中核算中心代理模式。一些县财政局设立了卫生集中核算中心，实行统一账户的管理模式，单独建账，专款专用，把基础设施建设、医疗设备、卫生材料纳入政府招标采购，药品采购统一实施安徽省基层药品网络采购平台采购，零差率销售。杜绝一切个人和组织的参与商业贿赂。在统一管理之下，各乡镇卫生院根据自身财务工作的需要，在2012年由安徽省卫生部门统一公开招聘一批财会专业人员，提高了财务人员的整体业务能力。进一步加强各基层医疗单位的财务管理，严格规范财务手续，健全工作材料管理机制，提倡厉行节俭的传统品质和开拓创新的时代精神，充分发挥医疗资金的社会经济效益。通过实行国库集中核算中心代理模式，大大改变了此前各县会计人员专业水平良莠不齐、财务管理不规范、管理制度不健全和资产管理不到位等问题，从源头上扭转了资金管理分散，各单位资金和账户管理混乱的局面，有力的保证了各单位会计资料的真实可靠，大大提高了财务核算的质量，切实保障了资金调度和使用的合理高效。

三、基层医疗卫生机构财务集中核算的作用

目前，国家已经制定和出台了诸如《基层医疗卫生机构会计制度》、《基层医疗机构财务制度》等相关制度，但基层医疗卫生机构的财会工作仍然存在许多问题，内外部环境不够良好。实行基层医疗卫生机构财务集中核算制度，能够从多方面发挥作用，帮助优化基层医疗卫生机构的财务管理工作，主要有以下几点：

（一）规范了基层医疗卫生机构的财务管理工作

基层医疗卫生财务集中核算完成了账务的统一处理，帮助提升了会计科目、结转成本和财务报表等管理工作的规范性和便利性。

（二）加强了审核监督

通过基层医疗卫生机构财务集中核算，能够对各基层医疗单位的收支状况做出有效监督和科学指导，大大降低了基层医疗单位财务管理的盲目性和随意性，同时对医疗设备、车辆的购置和大型基建项目进行统一管理，避免不必要的浪费。

（三）提升资金利用效率

基层医疗卫生机构财务集中核算帮助区计生委、区财政局全面、及时、准确的掌握各基层医疗单位的财务信息，全面提高资金的利用效率和财务管理的工作效率。

四、基层医疗卫生机构财务集中核算存在的问题

(一)基层医疗卫生机构领导和报账员的认知存在误区

财务集中核算将基层医疗卫生机构的收支业务全部收归财务核算中心进行统一管理，在实际工作中，部分基层医疗卫生机构领导人员认为这一方式削弱了本单位的审批权和财务自主权，自己的话语权受到威胁，担心财务核算中心会因为平衡预算而调动资金。这些认知误区不仅会让其在资金的调配和使用中无法根据实际情况而灵活操作，还会挫伤其工作积极性，对财务集中核算制度产生抵触心理。此外，基层医疗卫生机构的报账员也容易对自身职责和义务认知失误，认为财务集中核算后不再负有原有的会计职责，也不需要再对单位财务负责，从而放松应做的财务审核工作。

(二)基层医疗卫生机构财务管理水平降低

实行财务集中核算后，财务管理的环节增多，手续也更加复杂，基层医疗卫生机构领导签字后还需要到主管部门计财科审核，再到区财务核算中心审核后方可进行转账，客观原因有基层卫生院距离县城大约距离是20-50公里，中心报账时间要求是每月5日-25日。财务工作的时效性被削弱，财务人员的工作配合度要求提升，基层医疗单位的主动性和积极性降低，导致了财务管理效率的下降。财务集中核算制度下，基层医疗单位只负责报账，账务处理由财务核算中心统一管理，导致基层医疗单位财务管理和会计核算的职能分离，财务人员只注重完成单据报销，申请资金，以往实时实地监督管理财务工作的优势完全丧失，财务核算中心仅凭票据进行审核和管理，会计监督的职能难以完成。

(三)财务核算主体不清，责任界定模糊

我国《会计法》规定，单位负责人对本单位的会计工作和会计资料的真实性、完整性负责。而实现基层医疗卫生机构财务集中核算时，财务核算中心在一定程度上改变了基层医疗卫生机构的会计核算权和会计监督权，从而造成会计责任主体资格的变化，导致部分基层医疗卫生机构将所有会计核算与财务管理的责任推向财会管理中心。一旦有类似会计审核处理失误、财务信息出错或泄漏等的行为出现，职责难以界定，追责难以进行。

(四)会计核算与基层医疗卫生机构财产物资管理脱节

资产管理、账实相符是基层医疗卫生机构财务管理的一项重要内容。会计集中核算制度下，仅由财务核算中心负责会计核算，资金和货物的管理仍由各基层医疗单位开展，由此导致账物分离的情况出现，财务人员游离于基层医疗卫生单位之外，仅依据单据和发票对新购置资产进行入账核算，对于无法及时取得发票的固定资产，也就难以及时处理，账面与事实产生偏离。这种财产物资管理与会计核算相分离的情况势必使基层医疗卫生机构财产物资管理薄弱的问题更加突出，不利于加强行政事业单位国有资产的管理。

（五）会计核算的体系不一致

基层卫生卫生医疗机构财务核算的依据是《医院会计制度》，有别于区财政部门使用的《行政事业单位会计》。两种核算的主体不一致，所以在核算内容和会计科目的设置上存在差异，不能真正满足卫生院对财务管理需求，达不到卫生院成本核算和内部控制的管理要求。

(六)收支情况反馈滞后，财务信息失真

基层医疗卫生机构财务集中核算的特性直接造成了收支情况反馈的滞后。财务集中核算制度下，每月仅凭财务核算中心向各核算单位提供的报表对收支状况进行分析，难以真实、及时的掌握实际收支情况。同时，在实际管理操作中出现的大额支付款项分解报销、小额报销款项单据不合规等问题都将导致财务信息的失真，进而影响接下来的工作。

五、完善基层医疗卫生机构财务集中核算管理的对策

（一）完善财务核算中心管理体制

鉴于基层医疗卫生机构财务集中核算管理工作中出现的问题，县财政局应重新审视财务核算中心的管理体制，把财务核算中心纳入计财科进行管理，在计财科的监督和指导下开展财务工作。财务集中核算应该向财务管理转化，财务核算工作不应被单纯当作基层医疗单位记账本来开展，需要注重对预算信息进行反馈，实时、合理的开展资金支付监管，对资金的调配和使用进行动态监控。对国库支付中心的工作程序进行规范并公示，优化审核和收付流程，简化申报和审批手续，减少资金拨付环节，提高资金利用效率。

（二）从单纯核算服务功能向监督管理功能转变

财务核算中心的会计人员在对核算单位负责的同时，还要向政府财政负责，要求其做好日常财务核算工作，及时、准确、完整的提供会计信息，并严格遵照财务规定和政府纪律开展工作，避免出现财务核算失误，充分掌握各核算单位的财务状况，变事后监督为事前监督。同时，更新监督观念，建立一个有效实施会计监督的运行机制，改善监督环境。加强同审计、纪检、监察等部门进行联合检查监督，充分发挥社会监督的约束力并推进会计监督的强化，从源头上消除腐败。

（三）增强会计人员素质，加大违纪行为处罚力度

财务集中核算制度下，对核算单位的监督由以往单纯的事后监督变成了全过程的监督，要求在职会计人员必须具有较高业务素质，不仅要加强对财政法规的学习，善于从日常工作和生活中了解掌握核算单位的财务收支情况，及时敏锐地发现核算单位财务收支存在的问题，帮助核算单位提出合理化建议。此外，财务核算中心应积极开展纪检、监察、财政、审计等部门的密切交流和配合，在核算单位财务违纪问题的处理上坚持原则，对于轻微违纪行为，可敦促核算单位自行改正，对严重违纪严重和拒绝改正的，及时通知相关部门。

基层医疗卫生机构财务管理作为基层医疗卫生机构工作极为重要的组成部分，包含了基层医疗卫生机构资金的调配和使用，与我国相关政策、方针的实施密不可分，只有搞好基层医疗卫生机构财务管理工作，才能进一步推进我国医疗卫生视野的顺利进行和健康发展。为此，必须建立健全医疗卫生系统管理体质，加强资产管理和监督，提升资金利用效率。对于目前财务集中核算管理工作中存在的问题，可以通过加强管理体制建设、强化监督、增强会计从业人员专业素质等方法予以解决，帮助提高基层医疗卫生机构会计核算质量和经济管理水平，从源头上预防腐败的发生。