杨萌

【关键词】 术后疼痛；护理管理

中图分类号：R473 文献标识码：A

术后疼痛（postoperative pain） 是手术后即刻发生的急性疼痛[1]，其性质为急性伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。尽管疼痛管理手段不断更新、改进，但术后患者镇痛不全发生率仍为43.9%[2]，术后镇痛不足的原因是多方面的，但目前欠缺有效的术后疼痛护理的规范化管理是主要原因。笔者就术后疼痛护理管理综述如下。

1 术后疼痛护理管理的现状

国内目前术后疼痛管理分三种模式，第一种是传统的以管床医生为主体，护士处于被动地位的管理模式；第二种是建立无痛病房模式；第三种是多学科合作建立急性疼痛服务小组（Acute Pain Service，APS），充分发挥床边护士主观能动性的术后疼痛管理模式。疼痛护理管理在国内的发展处于起始阶段[3]，以护士为主导的多学科急性疼痛服务小组是处理患者疼痛的有效方式[4]，但因我国缺乏疼痛专科护士，故急性疼痛服务小组虽然在少数医院取得了明显的效果[2]，但仍难以推广。研究发现，使用无线远程镇痛泵监控系统结合APS[5]进行个体化的术后镇痛效果更佳，采用美国疼痛学会推荐的急性疼痛管理质量评价体系[2]对APS进行质量管理也能提高术后疼痛管理质量。这些研究成果都是国内学者借鉴国际先进经验，结合国人实际，进行有益的探索。

2 临床疼痛护理管理的实践

对疼痛患者实施全面、规范的疼痛护理管理是现代医学发展的必然趋势。2011年出台的《三级综合医院评审标准实施细则》将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准，这与国际医院联合评审委员会（Joint Commission International，JCI）对医院疼痛管理质量的评审标准做出的规定是一致的，疼痛控制的最终目标是疼痛的完全缓解。但在临床工作中，术后镇痛不全的患者仍高达43.9%[2]。2010年广东省疼痛学会急性疼痛学分会的一项术后疼痛的调查显示，根据手术部位的不同，术后第一天静息时中重度疼痛的发生率为11%～42%，活动时为34%～72%；术后第二天静息时中重度疼痛的发生率为5%～8%，活动时为17%～51%，以上数据均提示手术后患者的疼痛未得到有效控制。为何疼痛治疗技术和医药水平不断提高，疼痛控制仍不理想，由此各医院意识到建立一种有效的术后疼痛管理模式才能有效地控制术后疼痛程度。

3 术后疼痛护理管理影响因素

在患者的疼痛管理过程中，医生、护士、患者及医疗体制和制度都是实现有效疼痛管理的重要因素[6]，医生负责疼痛治疗方案的制定，护士对疼痛进行评估和止痛措施的落实，患者及家属配合医护人员，保证止痛措施落实并及时向医护人员反馈止痛效果。因此医生、护士、患者及家属都有可能成为疼痛管理的影响因素。

3.1 护士 ①缺乏主动疼痛管理意识。临床工作中护士与患者的接触时间最长，因此护士的主动管理意识存在与否影响着疼痛管理质量。临床调查发现，术后患者的疼痛主诉只有57%的护理人员去关注，而一直重视患者术后疼痛的主诉仅有25%[7]。进行药物镇痛时，护士对镇痛药物的危害性尤其是成瘾性会错误地夸大。实施非药物性镇痛措施，又担忧方法的安全性。而目前无规范疼痛护理管理标准也是原因之一。有研究[8]发现，系统、全面地开展疼痛知识继续教育项目能转变护士对疼痛处置的态度， 故针对性培训是改善护士对疼痛治疗态度的关键因素，是提高疼痛护理质量的有效措施。②疼痛护理知识不足。在日常的疼痛管理工作中，护士与患者接触最密切，因此护士的疼痛知识、技术水平直接影响着疼痛控制的效果。但临床护士对疼痛知识掌握情况却不尽人意，对美国急诊护士进行KASRP（knowledge and attitudes survey regarding pain，KASRP） 问卷的调查，回答正确率为76%[9]；中国护士仅为40.1%～57.72%[8]。国内有81.3%的医务人员从未接受过疼痛管理培训或继续教育[4]，外科护士中仅有41.2% 参加过疼痛相关知识培训[10]。以上数据说明我国护士疼痛知识与发达国家差距较大，疼痛知识仍比较匮乏。护士疼痛知识不足的原因首先是缺乏系统、全面及深入的疼痛知识培训，系统培训能有效提高护士疼痛知识水平和护士对患者疼痛的管理能力[8，11]。培训的内容根据国际疼痛研究协会（IASP）护理疼痛课程大纲要求，包括疼痛生理病理机制、疼痛评估、疼痛治疗（药物和非药物治疗）以及特殊类型的疼痛等知识。在系统、全面地培训疼痛理论知识后，通过临床实践引入理论指导，如以疼痛资源护士为媒介的在职护士疼痛培训在国内外均取得了较好的效果[12～13]。护士获取疼痛相关知识的主要途径是临床实践、査房、专业知识讲座、专业书籍等[14]，而此类资源恰恰是目前临床所欠缺的。其次是临床普遍缺乏疼痛护理领域专家[15]，而疼痛专科专职护士恰好能弥补这一不足。最后是护士缺乏持续、有指导作用、最新的疼痛学习资源，国内此类报道也较少见，而持续资源的提供是使临床护士的疼痛知识明显提高，疼痛护理质量持续发展的有效措施。③疼痛评估不准确、不全面、缺乏常规性。疼痛评估是术后疼痛控制的关键，术后疼痛评估的质量决定着疼痛管理质量[16]。目前国内尚无规范统一的疼痛评估标准，这可能是造成护士评估不准确的主要原因。在临床实践中大部分护士都认为患者高估自己的疼痛[17]。一直坚持系统化、常规化疼痛评估的护士只有8.53%[10]，一项对术后5天内患者疼痛情况跟踪调查[7]发现，术后疼痛程度≤4分时[2]，对患者的功能活动以及情绪的影响较小，有利于术后康复，术后疼痛评估不仅仅评估患者静息痛（休息时的疼痛），还要评估患者咳嗽、深呼吸、功能活动时的疼痛程度，因为只有患者在功能状态时疼痛控制≤4分[2]，患者才会配合进行术后各项功能锻炼，降低术后并发症的发生率。而护士如果低估患者疼痛、忽略了对患者相关障碍因素的评估，就会阻碍疼痛的有效管理。一项临床调查研究发现[10]，外科护士中仅有41.2%参加过疼痛相关知识培训，总是应用系统化疼痛评估的护士仅为8.53%，29.1%的护士从未评估患者自控镇痛（PCA）使用情况，29.1%的护士从未意识到要接受患者的疼痛主诉，所以对护士的培训必须注重疼痛护理实践效果，如采用临床护理查房、病例分析、情景讨论等综合的教育方式[12]，提高疼痛评估的全面性、准确性，保证镇痛措施的落实，从而不断提高疼痛管理质量。endprint