王方，曹红军，蒋凌雁，赵芳

(1.攀钢集团总医院老年特需科;2.攀钢集团总医院护理部，四川 攀枝花 617023;3.川北医学院附属医院检验科，四川 南充 637000;4.甘洛县人民医院护理部，四川 凉山州 616850)

择期手术患儿术前禁食禁饮目的是防止在手术中因呕吐而发生误吸和窒息。传统的理论认为患儿术前需禁食8 h，禁饮4 h;然而大量临床研究发现，传统的术前禁食禁饮时间下，很多患儿出现口渴、饥饿、烦躁、脱水、低血糖等不良反应［1－3］。因此，早在1999年美国麻醉医师协会(American society of anesthesiology，ASA)在修订术前禁食禁饮指南中就建议缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间［4］。

2011年美国小儿学会(American academy of pediatrics，AAP)首次提出择期手术患儿麻醉前禁饮2 h，新生儿禁牛奶4 h，婴儿需禁固体食物6 h，儿童则延长至8 h［5］。然而，缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间在我们国内医院的实际临床应用范围却很有限。为了进一步明确缩短择期手术术前禁食禁饮时间对患儿术前状况影响的临床效果，本研究拟近年来国内发表的关于缩短择期手术术前禁食禁饮时间对患儿术前并发症影响进行系统评价，以期为缩短择期手术术前禁食禁饮时间提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献筛选标准

1.1.1 文献纳入标准 ①研究类型:选择随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究，是否使用隐藏及盲法不限;②研究对象:需全麻进行择期手术的患儿，且均无胃肠道疾病、糖尿病、呼吸道疾病病史等;③干预措施:实验组(新方案的禁食禁饮时间):食母乳者术前3 h禁食，食配方乳者术前4 h禁食，普食者术前6 h禁食，术前2 h禁饮;对照组(传统的禁食禁饮时间):术前8～12 h开始禁食，4～6 h禁饮;④评价指标:口渴、饥饿、烦躁、哭闹的发生率;⑤语言类型:只纳入中文研究。

1.1.2 文献排除标准 ①研究对象、干预措施不符合纳入标准的研究;②缺少对照组的研究;③实验设计不严谨，重要资料交代不清或信息太少无法利用的文献;④原始研究中的统计学数据本研究无法转化和使用者的文献;⑤排除综述、会议投稿等研究文献。

1.2 检索策略

以“择期手术”、“术前准备”、“禁食禁饮”、“患儿”关键词组合作为关键词检索中国期刊全文数据库(CNKI，1994－2015)、维普中文科技期刊数据库(VIP，1994 －2015)和万方数据库(WF，1994 －2015)所有已发表的文献研究;得到文摘格式的检索结果后，通过阅读文献的标题和摘要作初步筛选，对可能相关的研究再做全文检索。末次检索时间2015年4月10日。同时核查纳入研究的参考文献，以寻找可能符合纳入标准的研究文献。

1.3 方法学质量评价

对纳入研究文献的方法学质量评价采用改良后的Jadad等［6］评分标准进行评价。改良后的Jadad量表评价项目包括:①是否采用随机方法;②是否有分配隐藏;③是否采用盲法;④是否描述退出情况。对随机方法、分配隐藏、盲法使用恰当的并阐述具体方法的，评分2分;仅提及而没有描述具体方法的，评分1分;使用不恰当或没使用的，评分0分。具体描述退出病例数及理由的，评分1分;未描述的，评分0分。修改后的Jadad量表总分为1～7分，1～3分为低质量研究，结果不可靠;4～7分为高质量研究，结果明确可靠。

1.4 数据提取

通过认真阅读纳入研究，根据课题制定数据提取表，从纳入研究中提取以下信息:研究作者及时间，研究对象，实验组及对照组例数、禁食禁饮时间、出现口渴、饥饿、烦躁、哭闹的发生率等。由两名研究人员分别独立地对纳入文献提取和录入信息;并对提取的资料交互进行核对。当遇到意见分歧时，通过讨论达成一致后再录入。

1.5 统计学分析

采用Cochrane系统评价软件RevMan5.0进行Meta分析。采用χ2检验对纳入研究进行异质性分析;检验水平设定为a=0.1，以P=0.1为是否具有统计学意义的分界点;若P＞0.1，表明各研究之间无临床异质性;若P＜0.1，表明各研究间存在临床异质性。异质性大小采用I2进行定量分析，当I2＜25%时，认为是低度异质性;当25% ＜I2＜50%时，为中度异质性;当I2＞50%时认为存在高度异质性。经异质性检验，若各研究之间无临床异质性，就采用固定效应模型进行分析;若各研究间存在临床异质性，但有必要计算合并后的统计量，就采用随机效应模型进行分析。计数资料变量采用相对危险度(relative risk，RR)，各效应量均以95%CI表示，P ＜0.05表示差异有统计学意义;Meta分析结果在森林图中列出。敏感性分析采用排除小样本研究后进行Meta分析，对比排除前后meta分析结果差异情况。发表偏倚分析采用漏斗图来评价。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次检索到文献136篇，通过阅读文献题目和摘要排除121篇，筛选出15篇文献，获取全文后进一步全文阅读和评估，最终纳入研究8篇研究文献。其文献筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程和结果

2.2 纳入研究的基本特征

本研究纳入8篇文献，共涉及2 128例患儿;其中缩短术前禁食禁饮时间的患儿有1 096例，采用传统禁食禁饮时间的患儿有1 032例。所有纳入研究均描述了研究患儿的性别、年龄、疾病、术前禁食禁饮时间方案、麻醉方式以及评价指标等，各试验组间的基线情况均具可比性。各纳入研究的基本特征，见表1。

2.3 纳入研究的文献质量评价

严格依照Jadad评分标准来评价纳入研究。本研究纳入的8篇文献都为临床随机对照实验，除刘惠蓉2006［8］的研究外纳入文献都提及了分组方法，但所有纳入研究都未报告盲法的实施情况、退出描述。所有纳入研究的文献质量评价，如表2所示。

2.4 Meta分析

2.4.1 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前口渴发生率的影响 纳入的8个研究中有5个研究［7－9，13－14］(共包括 1 459 例患儿，其中缩短术前禁食禁饮时间的患儿有757例，采用传统禁食禁饮时间的患儿有702例)使用口渴发生率作为评价指标;提取这些数据进行异质性检验，提示各研究结果间无统计学异质性(P=0.35)。因此，采用固定效应模型进行Meta分析;结果显示，缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前口渴发生率的合并效应统计量 RR 和 95%CI为 0.22(0.18，0.26);其差异具有统计学意义(Z=15.46，P ＜0.000 01)，提示缩短择期手术术前禁食禁饮时间能降低患儿术前口渴的发生率。结果见图2。

2.4.2 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前饥饿发生率的影响 有 7 个研究［7－10，12－14］报告了缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前饥饿发生率，一共包括1 922例患儿，其中缩短术前禁食禁饮时间的患儿有993例，采用传统禁食禁饮时间的患儿有929例。异质性检验结果显示，各研究结果间无统计学异质性(P=0.18);异质性定量分析I2=33%，提示存在中度异质性;因此，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前饥饿发生率的合并效应统计量 RR和95%CI为0.17(0.12，0.23);其差异具有统计学意义(Z=10.46，P＜0.000 01)，提示缩短择期手术术前禁食禁饮时间能降低患儿术前饥饿的发生率。结果如图3所示。

2.4.3 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前烦躁发生率的影响 如图4所示，纳入的8个研究中有6个研究［7－12］使用了烦躁发生率作为评价指标，共包括1 264例患儿，其中缩短术前禁食禁饮时间的患儿有647例，采用传统禁食禁饮时间的患儿有617例。异质性检验结果显示，各研究结果间无统计学异质性(P=0.14);异质性定量分析I2=40%，提示存在中度异质性;因此，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前烦躁发生率的合并效应统计量 RR 和 95%CI为 0.14(0.07，0.28);其差异具有统计学意义(Z=5.54，P ＜0.01)，提示缩短择期手术术前禁食禁饮时间能降低患儿术前烦躁的发生率。

2.4.4 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前哭闹发生率的影响 图5所示，有3个研究［10，12，14］报告了患儿哭闹的发生率，共包括 1 019例，其中缩短术前禁食禁饮时间的患儿有528例，采用传统禁食禁饮时间的患儿有491例。异质性检验结果显示，各研究结果间无统计学异质性(P=0.74);因此，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前哭闹发生率的合并效应统计量RR和95%CI为0.23(0.17，0.32);其差异具有统计学意义(Z=9.06，P ＜0.01)，提示缩短择期手术术前禁食禁饮时间能降低患儿术前哭闹的发生率。

2.4.5 敏感性分析 在纳入的8个研究中，彭湘粤2011［9］报道的病例数太少，共32例;因此，排除该研究后进行meta分析，其术前口渴发生率的合并效应统计量 RR 和 95%CI为 0.22(0.18，0.27);术前饥饿发生率的合并效应统计量RR和95%CI为0.18(0.12，0.25);术前烦躁发生率的合并效应统计量RR 和 95%CI为 0.11(0.05，0.24);与前述结果具有一致性，这说明本评价结果稳定。

2.4.6 发表偏倚分析 当meta分析的纳入研究在10个及以上时才采用漏斗图来分析可能的发表偏倚;否则不予分析。本meta分析纳入研究数量少，仅8个，故未采用漏斗图分析发表偏倚。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的方法学质量评价

图2 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前口渴发生率影响的meta分析

图3 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前饥饿发生率影响的meta分析

图4 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前烦躁发生率影响的meta分析

图5 缩短择期手术患儿术前禁食禁饮时间对术前苦恼发生率影响的meta分析

3 讨论

目前，临床外科手术前规定，择期手术患儿术前禁食6～8 h，禁饮4 h作为预防术中返流误吸的重要措施已沿用数十年［16］。但近年来的临床调查发现［1－3］，大部分择期手患儿术前出现了口渴、饥饿、烦躁、哭闹的不良反应;患儿的口渴、饥饿可使交感神经兴奋，使患儿产生紧张、焦虑情绪;患儿哭闹则会吞入大量空气到胃里，胃内压增高，使麻醉后返流和误吸的概率增加。而且，由于小儿代谢旺盛，体液丧失较快，长时间禁食禁饮还会增加患儿发生脱水、低血糖的危险，更甚者使手术延期。因此，长时间的禁食禁饮是否适合择期手术患儿已遭到了越来越多的质疑。为了既不增加麻醉的风险，又能使患儿在术前处于良好的身体状态下接受手术治疗，我们需要寻找合理的禁食禁饮时间;本研究采用Meta分析方法对缩短择期手术术前禁食禁饮时间对患儿术前状况影响的进行分析，为探索新的禁食禁饮方案提供依据。

本研究最终纳入了8个临床随机对照研究，除刘惠蓉等［8］2006年的研究外所有纳入文献都提及了分组方法，但都是仅提及“随机分配”字样而未描述采用的随机方法;且所有纳入研究都没有报告盲法的实施情况;只有两篇文献［13－14］报告了分配隐藏方法;而且，所有纳入文献均没对失访和退出做意向性分析。因此，本研究中所有纳入研究的文献质量低，且在实施偏倚和测量偏倚的可能性较大，其可信度低。此外，由于纳入研究的饥饿、烦躁的样本间存在中度异质性，可能会影响结果的真实性。

本研究meta分析结果显示缩短择期手术术前禁食禁饮时间对患儿术前出现口渴、饥饿、烦躁、哭闹机率的合并效应统计量RR和95%CI分别为0.22(0.18，0.26)、0.17(0.12，0.23)、0.14(0.07，0.28)、0.23(0.17，0.32)，P ＜0.01;且，敏感性分析结果显示与前述结果具有一致性，这说明本评价结果稳定。

当前研究结果显示，缩短择期手术术前禁食禁饮时间能降低患儿术前出现口渴、饥饿、烦躁、哭闹的情况，建议临床推广使用。但是，由于本研究纳入研究对象包括了婴儿和儿童，其禁食禁饮时间没有完全一致;纳入的择期手术范围有限;纳入的RCT研究较少、文献质量不高;且只纳入了中文研究文献。故上述结论尚需要进一步开展大样本、高质量的随机双盲对照试验加以证实。

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