李芬霞，张卫霞

(西安医学院第二附属医院妇产科，陕西 西安 710038)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是一种特殊类型的糖尿病，通常是指在怀孕前未患有糖尿病，而在怀孕时首次诊断出糖尿病的患者，从相关的临床统计调查结果上看，妊娠糖尿病的发生率为1%～3%，并有研究报道妊娠期糖尿病患者血糖水平与新生儿体重之间存在一定的相关性［1］。而甲亢主要临床表现为多食、消瘦、畏热等高代谢症候群，合并神经血管兴奋性增强及不同程度的甲状腺肿大和等特征［2］。此症多发于女性，尤其是妊娠期女性，发病率高达 0.1% ～0.2%［3］，且与新生儿窒息、早产等发生存在明显联系［4］。两种疾病都会影响到妊娠结局，且与新生儿健康状况明显相关，出生体重是用于对新生儿健康状况、预测儿童生长发育及成年期疾病进行评价的一个重要指标，合理控制孕妇妊娠期糖尿病和甲亢的病情，对于减少巨大儿的发生，降低新生儿死亡率和提高新生儿健康水平具有重要意义。本研究拟探讨妊娠期糖尿病和甲亢对新生儿出生体重的影响，为临床医生针对妊娠期疾病危急情况的识别提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 调查对象

选取于2012年至2014年来我院进行产科检查并成功分娩的，孕期诊断有妊娠期糖尿病或妊娠期合并甲亢的孕妇为调查对象。妊娠期糖尿病诊断标准:孕24～28周及以后孕妇未被诊断为糖尿病者应做OGTT，OGTT前三日正常饮食及活动，前1日晚餐后禁食至次日晨(不超过9点)至少8 h，5 min内口服含75 g葡萄糖液体300 mL，分别抽取服糖前、服糖后1 h、服糖后2 h静脉血检测血糖，空腹及餐后1 h、2 h 血糖值分别为:5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠期合并甲亢诊断标准:具备以下3项诊断即可成立:①高代谢症候和体征(表现为基础代谢率超过正常值的20%);②甲状腺肿大;③血清游离三碘甲腺氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)增高、促甲状腺素(TSH)减低［5］。

1.2 检测方法

将所有纳入对象分为妊娠期糖尿病组和妊娠期合并甲亢组，将同时具有两种疾病的对象排除。研究对象入院后收集其一般资料，包括分娩年龄、分娩前BMI、分娩方式、分娩孕周、孕期最高收缩压和舒张压等，对所有对象抽取空腹肘前静脉血5 mL，置于抗凝管内，室温放置2 h后以4 500 r/min的转速离心15 min，收集血清，分装后于－20℃冷冻保存用以检测血清中血糖含量及甲状腺功能指标。血糖水平检测采用葡萄糖氧化酶法，FT3、FT4、TSH的检测由武汉新启迪生物科技有限公司提供。新生儿体重检测前用消毒巾擦净新生儿身体，将新生儿平放于电子婴儿秤上，待新生儿平稳地静卧在秤上时阅读体重数，测量精确到1 g，将所有新生儿按体重分成3组，体重小于2 500 g为低体重组，2 500～4 000 g为正常组，大于等于4 000 g为超重组。

1.3 统计学分析

采用SPSS18.0进行统计分析，计量资料均采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验，采用χ2检验比较计数资料，相关分析采用Spearman秩相关分析，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

此次研究共包括妊娠期糖尿病孕妇和妊娠期合并甲亢孕妇各60例，平均分娩年龄为(28±8.95)岁，平均孕周为33+3周，所有产妇中顺产的有31例，剖宫产的有89例，共分娩男性胎儿44名，女性胎儿82名，其中有6对双胞胎，分娩前平均BMI为21.87 ±0.19，孕期最高收缩压平均值为(135 ±8.95)mmHg，孕期最高舒张压的平均值为(87±9.42)mmHg，各组具体情况见表1。患有妊娠期糖尿病的孕妇在分娩孕周上要小于患有妊娠期合并甲亢的孕妇(30+5周 vs 36+1周，P ＜0.001)，但其分娩前BMI平均值为23.73，要明显高于妊娠期合并甲亢孕妇的20.01，且存在统计学意义。但在其余变量上，如分娩方式、分娩孕周、胎儿性别、孕期最高舒张压和收缩压上虽有数值上的不同，但统计学上无明显的差异性。

表1 不同组别孕妇一般资料比较

2.2 组别间出生体重的比较

妊娠期糖尿病孕妇60名共分娩出正常婴儿64例，妊娠期合并甲亢孕妇60名共分娩正常婴儿62例。所有婴儿的平均出生体重为(3 293±802.34)g，妊娠期糖尿病组婴儿平均出生体重为(3 674±666.35)g，显著高于妊娠期合并甲亢组婴儿的平均体重(2 912±747.62)g，按照体重大小进行分组后发现，低体重组婴儿共12例，超重组婴儿共29例，正常组婴儿数量最多，共 85例，占到全部的67.5%，妊娠期糖尿病组婴儿超重组比例要高于妊娠期合并甲亢组，且各组间差异性具有统计学意义。见表2。

表2 组别间出生体重的比较

2.3 出生体重与各生理指标的相关性

按孕妇的健康状态进行分层，探讨不同生理指标，如FBG、血清FT3、FT4和TSH与出生体重的相关性，结果见表3。

表3 出生体重与各生理指标的相关性分析(±s)

表3 出生体重与各生理指标的相关性分析(±s)

妊娠期糖尿病组FBG(mmol/L) 8.56 ±3.27 0.506 ＜0.001 FT3(pmol/L) 3.81 ±1.59 －0.083 0.527 FT4(pmol/L) 12.90 ±5.43 －0.026 0.846 TSH(mU/L) 2.08 ±2.15 0.226 0.082妊娠期合并甲亢组FBG(mmol/L) 5.34 ±3.35 0.146 0.015 FT3(pmol/L) 25.06 ±15.53 －0.161 0.220 FT4(pmol/L) 35.40 ±41.73 －0.121 0.358 TSH(mU/L) 0.40 ±0.13 0.301 0.031所有对象FBG(mmol/L) 6.95 ±3.67 0.329 ＜0.001 FT3(pmol/L) 14.44 ±15.32 －0.446 ＜0.001 FT4(pmol/L) 24.15 ±31.71 －0.211 0.020 TSH(mU/L)1.24 ±1.73 0.407 ＜0.001

结果显示，针对所有研究对象，新生儿出生体重与FBG、血清FT3、FT4和TSH都存在明显相关性，表现为孕妇空腹血糖、TSH越高，或孕妇血清中FT3、FT4越低，新生儿出生体重越大。根据孕妇疾病状态进行分层后，妊娠期糖尿病组只有FBG与新生儿体重存在明显的正相关性，而在妊娠期合并甲亢孕妇组中，TSH也表现出与新生儿体重的具有统计学差异的负相关性特征。

3 讨论

妊娠期糖代谢异常包括糖耐量异常和妊娠期糖尿病两种，前者是指妊娠期糖耐量诊断单项异常，后者为24～28周及以后孕妇未被诊断为糖尿病时进行OGTT，其服糖前、服糖后1 h、2 h任何一点血糖值达到或超过标准即为GDM。孕期的持续高血糖可经胎盘到达胎儿体内，导致胎儿高胰岛素血症，促进葡萄糖合成糖原增加，从而增加了巨大儿的发生率［6］。有研究发现，妊娠合并糖尿病的孕妇巨大儿发生率为37%，孕妇产前血糖控制情况也会影响到新生儿的出生体重［7－8］。姜百灵等研究也发现在空腹血糖水平和新生儿出生体重两方面，妊娠糖尿病组均高于健康对照组，在巨大儿发生率方面，妊娠糖尿病组也高于健康对照组［9］;梁葵香等分析137例GDM孕妇的胎儿成长与母体内代谢的关系，发现新生儿出生体重和巨大儿发病率与GDM孕妇的血糖水平有关［10］。本研究也发现妊娠期糖尿病的孕妇分娩超重组新生儿的比例要明显高于妊娠期合并甲亢组，且空腹血糖与新生儿出生体重存在明显的正相关性。

妊娠合并甲亢属于高危妊娠，甲亢对妊娠的影响主要是因为甲状腺激素分泌过多，抑制腺垂体分泌促性腺激素，从而影响了三羧酸循环中氧化磷酸化的过程，使能量不能以ATP的形式储存而耗尽，可致流产、早产或胎盘早剥，甚至死胎，并使妊娠期高血压的发病率、产时宫缩乏力的发生率和围产期胎儿死亡率增高，由于胎盘屏障作用，妊娠期仅少量T3或T4能透过胎盘，故新生儿发生甲亢的危险性较低。但妊娠期合并甲亢的孕妇可引起新生儿原发性永久性甲低、垂体性甲低和暂时性甲低，可能因为过量的甲状腺激素经过胎盘转入胎儿体内，使胎儿下丘脑－垂体－甲状腺轴受到抑制或成熟障碍而引发［11］，一项探讨妊娠期甲亢治疗情况对新生儿的影响的调查中指出，未经甲亢治疗的孕妇其婴儿出生后甲状腺疾病发病率、早产儿发生率以及小于胎龄儿发生率均明显高于经甲亢治疗组［12］;乔龙巴图也指出妊娠期甲亢未治疗组相比于治疗组早产儿发生率、小于胎龄儿发生率明显升高，新生儿出生体重减低［13］;张淑清等［14］也发现妊娠期甲亢的系统治疗组发生早产和低出生体重的婴儿比例要明显高于非系统治疗组。本研究支持了上述观点，并在此基础上得以延伸，探讨了妊娠期合并甲亢患者血清中甲状腺功能指标与新生儿出生体重的关系，发现TSH与出生体重存在明显的负相关性。

甲状腺激素可对糖代谢的多个环节起作用，促进葡萄糖合成和分解。甲妊娠合并甲亢时，可导致妊娠期高血压、早产和新生儿体重异常的发生率增加［15］。Roubsanthisuk 等［16］研究发现甲亢患者糖耐量异常率达 39.6%［16］，连小兰等［15］研究发现孕期甲亢组与孕前甲亢史组妇女比较，妊娠糖代谢异常率没有差异，但均高于同期妊娠分娩非甲亢组，其原因可能为甲亢对糖代谢的影响不随甲功纠正而同时恢复［15］。本研究未讨论妊娠期糖尿病与甲亢的关系，但发现不同生化指标在这两种疾病中与新生儿出生体重的关系不同，提示不能单一的靠妊娠期孕妇的某些生化指标诊断疾病，需结合妊娠期孕妇的代谢特点及病史进行系统的评价。

本次研究未涉及到妊娠期糖尿病并甲亢患者，主要是因为此种病例临床上比较少见。有报道研究妊娠期甲亢的病人与妊娠期糖尿病的联系，称患有妊娠期甲亢的病人有5.8%最后可发展为妊娠期糖尿病，甲亢合并妊娠期糖尿病剖腹产发生率明显低于甲减合并妊娠期糖尿病，但两者在早产儿发生率、产后出血和高血压发生率上未表现出明显差异［17］。但至今有关妊娠期糖尿病合并甲亢对新生儿出生体重的影响的研究甚少，这或许我们下一步研究的方向。

综上所述，妊娠期糖尿病患者较妊娠期合并甲亢患者发生巨大儿的概率更大，新生儿出生体重与空腹血糖存在明显的正相关性，孕妇不同的健康状况会影响血清中甲状腺指标与新生儿体重的相关性。

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