贺军，林杨景，向登，刘金望，余华，蒋涛，林炎水

(成都医学院第一附属医院关节外科，四川 成都 610500)

1891年Von Reck-Linghausen首先描述了一种 骨骼疾病，后来这种疾病被发现是由甲状旁腺功能亢进引起。而Askanazy在1904年最早描述了骨骼疾病和甲状旁腺肿瘤间的关联性［1］。棕色瘤(brown tumor BT)是原发或继发性甲状旁腺功能亢进的一种特殊瘤样病变，极为少见，常易误诊漏诊。人群发病率约1/500—1/1 000，女性高于男性，约2～4:1。发病率随年龄急剧增加，老年女性尤显。我院1990年1月至2012年1月收治并确诊棕色瘤9例，经手术及抗骨质疏松等综合治疗取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院1990年1月至2012年1月收治并确诊棕色瘤9例，其中男性5例，女性4例，平均年龄37.6岁(19～51岁)，平均病程5.4年(2.5～15年)。所有患者均伴有不同程度消瘦、乏力、厌食、恶心、全身多处疼痛及骨密度降低、甲状旁腺激素增高。全部病例均为多发，2例股骨病理性骨折合并颅骨病变、肋骨病变，2例股骨病理性骨折合并颅骨病变、髂骨病变，1例双股骨中段病理性骨折合并颅骨、肋骨及髂骨病变，1例肱骨病理性骨折合并脊柱病变，1例肱骨病理性骨折合并髂骨病变，1例肱骨病理性骨折合并髂骨和肋骨病变，另1例髂骨病变合并肋骨病变。9例中2例泌尿系结石合并血钙升高，1例泌尿系结石合并血钙、尿钙增高，1例泌尿系结石合并尿钙升高，2例泌尿系结石合并血钙升高、血磷降低，3例血钙升高合并血磷降低。所有患者术前均行颈部薄层CT扫描以确定甲状旁腺位置及有无肿块。X线片提示弥漫性广泛性骨密度降低，骨膜下骨吸收，病变区局限性、膨胀性、多发性溶骨样破坏。具体见图1，图2。

图1 髂骨骨密度降低伴泌尿系结石X片

图2 肱骨近端局限性、膨胀性溶骨样破坏X片

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前均行颈部薄层CT扫描以确定甲状旁腺位置及有无肿块。全身情况良好者使用降钙素降低血钙水平至2.00 mmol/L以下后先处理骨科情况;全身情况较差者先由普外科行甲状旁腺手术，平稳后转我科处理。

1.2.2 手术方式 承重骨上的棕色瘤行手术刮除或切除、大量同种异体骨植骨，必要时加用内固定;非承重骨上的棕色瘤无需特别处理。病理检查证实全部病例均呈巨细胞瘤样改变，其中1例误判为骨巨细胞瘤，待再次出现其它部位病变后才诊断为棕色瘤。

1.2.3 术后处理 所有患者术后均行6月左右抗骨质疏松治疗;在院期间给予静滴或肌注鲑鱼降钙素、补钙、促进钙沉积;院外予以鲑鱼降钙素喷鼻促进成骨或口服福善美抑制破骨。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料采用(±s)表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访时间2～5.5年，平均随访时间3.2年。术后1周测定患者血电解质水平发现，患者血钙明显降低，血磷水平基本恢复正常。见表1。

表1 电解质术前术后变化情况(±s，mmol/L)

表1 电解质术前术后变化情况(±s，mmol/L)

*P ＜0.05，与术前比较。

术前3.8 ±0.44 139 ±10.5 3.82 ±0.35 0.33 ±0.12术后 3.9 ±0.26 138 ±9.7 2.11 ±0.15* 1.21 ±0.22*

术后6周左右未切除的棕色瘤病损表现出好转迹象，皮质骨吸收处变化最早最明显，术后3～6个月骨质疏松明显好转。患者术后2周自觉乏力、厌食、恶心等症状明显好转，食欲增加，贫血得到进一步纠正，4－6周全身多处疼痛好转或消失并逐步正常生活。异体骨平均愈合时间为13.2个月。术后无一例发生感染、异体骨排斥反应及内固定断裂。随访期未见棕色瘤进一步形成或复发。术后1个月，6个月，12个月，24个月骨密度测定提示患者骨质强度逐步提高并逐渐接近及达到正常同龄成年人水平。

3 讨论

3.1 诊断与鉴别诊断

棕色瘤表现为溶骨性病损及泌尿系结石，部分医生对此病认识不足，易误诊漏诊［2］，文献报道误诊率 40.3% ～100%［3－5］。部分患者常常在初期仅处理局部病变而未行甲状旁腺功能亢进的治疗，手术疗效有限且易并发骨折不愈合、内固定断裂等风险。棕色瘤最常见临床表现主要为全身多处疼痛、行走困难、反复多处多次病理性骨折及肢体畸形［6］。骨骼受累多表现为弥漫性骨质疏松或多发骨吸收［7－9］，临床表现为弥漫性或局部骨痛或溶骨缺损伴病理骨折。骨质疏松和偶发瘤样改变为其主要影像学表现［10］，以骨膜下骨吸收最具特征，是诊断棕色瘤最重要、最可靠的X线征象［11］。棕色瘤需与以下几种疾病仔细鉴别。骨巨细胞瘤:20～30岁为高发年龄，多侵犯长骨，以股骨下端和胫骨上端最多，X线表现为侵及骨骺的溶骨性、膨胀性、偏心性肥皂泡样变，无硬化边缘，无反应性新骨形成。棕色瘤与巨细胞瘤［12］很难区别，但棕色瘤常为多发性。骨嗜酸性肉芽肿:好发年龄为青少年，5～10岁多见，好发部位多为颅骨，肋骨、脊柱、肩胛骨等扁骨;X线见单房或多房溶骨性破坏，病变膨胀性生长，可形成葱皮样骨膜反应。骨转移癌:多见于中老年患者，以脊柱、骨盆和四肢骨近端多见，下肢多于上肢，躯干骨多于四肢骨，膝、肘关节远端少见，X线表现为虫蚀样地图样骨质破坏，无骨质硬化，无骨膜反应。骨质疏松症:好发于中老年患者，绝经后妇女多见，多以全身多处疼痛为主要表现，偶有轻微外力下的骨折或无外伤性骨折，X片表现为广泛的骨密度降低，骨皮质变薄，伴或不伴病理性骨折，骨密度往往有阳性结果。

3.2 病理诊断

棕色瘤在镜下常表现为大量巨细胞聚集，出血、修复性肉芽、血管组织和纤维组织，以及许多多核巨细胞等取代了正常骨组织和骨髓组织［13］。棕色瘤的这种病理改变与多种以巨细胞为主要改变的疾病存在较多交集，往往很难仅通过镜下表现直接确诊。病理诊断必需慎重，必须结合临床表现、影像资料及术中所见。

图3 股骨棕色瘤伴病理性骨折行病灶清除、同种异体骨植骨髓内钉内固定术后X片

3.3 外科治疗

所有怀疑为棕色瘤的患者均需行颈部及伴有临床症状部位的X线或CT等影像检查以明确是否需行骨科手术治疗。全身情况良好者先行骨科手术处理病理性骨折，否则先由普外科手术治疗甲状旁腺瘤，待全身情况好转后再行骨科手术［14］。我们在实践中发现承重骨的棕色瘤可行肿瘤切除、同种异体骨植骨，必要时加用内固定;非承重骨的棕色瘤无需特殊处理。合并病理性骨折者行肿瘤切除、同种异体骨植骨，根据不同部位选用恰当的内固定器械。内固定多以中心固定为主，原因在于手术操作简单、创伤小、血运破坏少、愈合快、力学优于偏心固定(力臂短，稳定性高)。见图3。棕色瘤患者行甲状旁腺切除术后骨密度均有不同程度的进行性增加直至正常或接近正常。国外有学者［15］报道16例女性甲旁亢患者甲状旁腺术后6个月在未行抗骨质疏松治疗情况下骨密度增加7%。Silverberg等［16］认为PHPT患者甲状旁腺术后骨密度可以持续增加4年，腰椎增加12.8%，股骨颈增加12.7%，桡骨增加4.0%。

总之，对于伴有尿路结石、高血钙、广泛骨质疏松的少见部位骨巨细胞瘤患者应高度怀疑棕色瘤。病理诊断应与骨巨细胞瘤仔细鉴别。棕色瘤经外科手术及抗骨质疏松等综合治疗可以取得良好疗效。

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