冯和林

(河北医科大学第四医院骨科，河北 石家庄 050011)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)可以导致呼吸功能障碍，增加肺疾病患病率［1］，在老年人群中的发病率逐年增加，严重威胁着老年人的生活及健康。OVCF患者慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)发病率是非 OVCF者的2～5倍［2－3］。椎体成形术 (percutaneous vertebroplasty，PVP)目前被认为是一种安全有效治疗OVCF的方法，可缓解疼痛和改善生活质量［4］，然而PVP后椎体容易再发骨折。唑来膦酸为第三代双膦酸盐类药物，可有效抑制骨吸收，降低再发骨折风险。近来我院采用PVP联合唑来膦酸注射液治疗COPD并发OVCF的老年患者21例，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2013年1月河北医科大学第四医院骨科收治的老年OVCF并发COPD患者21例。其中男性7例，女性14例;年龄61～81岁，平均(67.45±4.24)岁。纳入标准:(1)均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南;(2)患者行X线及MRI检查，确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折，临床表现为腰背部疼痛，不能久坐，活动后疼痛加剧;(3)无脊髓及神经根受损。排除标准:(1)病理性骨折患者;(2)严重的血液疾病、精神疾病、代谢性骨病和恶性肿瘤转移者;(3)严重肝肾疾病者;(4)低血钙患者;(5)对双膦酸类药物过敏者。累及节段:T9椎体1例，T10椎体4例，T11椎体7例，T12椎体9例，椎体压缩程度为30% ～50%;13例有明确的外伤史;所有患者均有胸背部疼痛症状，深呼吸或咳嗽时加重，无明显脊髓神经损害体征。术前均摄胸腰椎正侧位X线片、行CT和MRI检查，结合查体确定伤椎。术前所有患者签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者均采用俯卧过伸体位，术野消毒铺单，在C形臂透视下，局部浸润麻醉后行单侧或双侧椎弓根穿刺，透视下低压缓慢匀速注入牙膏期骨水泥，同时严密观察骨水泥弥散情况防止渗漏，水泥量约3 mL，待水泥凝固后拔除工作套管，完成手术。术中严密监测患者生命体征及下肢感觉、运动情况，术后返回病房平卧8 h。

1.3 术后处理

术后第3天，所有患者静脉输注唑来膦酸5 mg(天晴依固，正大天晴药业集团股份有限公司，规格5 mg/100mL)。给药前后分别静脉滴注250 mL生理盐水进行充分水化，同时给予非甾体抗炎药口服，监测输注过程的不良反应。治疗期间给予口服钙剂治疗。

1.4 骨密度(BMD)检测

21例患者分别在术前、PVP术联合唑来膦酸静脉滴注后1年，使用同一台双能X线骨密度测定仪进行BMD检测，测定部位为腰椎(正位L2－L4)、左股骨颈。

1.5 肺功能检测

术前、术后1周、术后1年分别进行肺功能检查，记录肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)，及1秒钟用力呼气容积(FEV1)/FVC的比值(FEV1%)。

1.6 观察指标

术前、术后1周、术后1年，应用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛强度，同时观察VC、FVC及FEV1%。术前及术后1年，应用日常生活自理能力量表(ADL)评价患者生活质量［4］，同时观察 BMD变化。

1.7 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。生活能力及BMD、术前、术后疼痛及肺功能评价等计量资料采用均数±标准差(x－±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验。VAS评分与肺功能相关性采用Spearman相关分析。检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

所有患者PVP手术均获得成功，16例行单侧椎弓根穿刺，5例行双侧穿刺;2例穿刺过程发生骨水泥进入相邻椎间盘，1例发生椎旁渗漏，1例发生一过性下肢轻度刺激性疼痛，停止注射骨水泥后疼痛消失。术中局部有不同程度憋胀、疼痛等，术后自行缓解。患者术后第2天佩戴支具可下床活动。12例患者(57.14%，12/21)在输注唑来膦酸过程中发生发热、肌肉酸痛、轻微胃肠道反应。21例患者(21节椎体)均获得12个月完全随访，随访过程中均遵医嘱静滴唑来膦酸，并坚持口服钙剂及维生素D3。随访期间未发现相邻或远离椎体有新发压缩骨折。

2.2 生活能力及BMD

所有患者术后1年ADL量表评分显著高于术前(P＜0.01)。术后1年时复查腰椎及股骨颈BMD均显著高于术前，差异有统计学意义(P＜0.01或P ＜0.05)。见表1。

表1 术前及术后1年ADL、BMD比较(x－±s，n=21)

2.3 术前、术后疼痛及肺功能评价

术后VAS评分显著低于术前(P＜0.01)，且术后1年时VAS评分显著低于术后1周(P＜0.01)。术后1周，VC和FVC显著优于术前(P＜0.01)，术后1年时VC和FVC较术后1周时进一步改善(P＜0.01)。术后1年，FEV1%值较术前显著改善(P ＜0.01)。见表2。

表 2 治疗前、术后1 周、术后1 年 VAS、VC、FVC、FEV1%比较(x－ ±s，n=21)

2.4 VAS评分与肺功能相关性

Spearman相关分析结果:VAS评分与 VC(r= －0.916，P ＜ 0.05)、FVC(r= －0.981，P ＜ 0.05)呈显著负相关，随着VAS评分的下降，肺功能显著改善。而VAS评分与FEV1%无显著相关性(r=0.254，P ＞0.05)。

3 讨论

COPD与骨质疏松症(osteoporosis，OP)多发生于老年人，2种疾病均为常见性、多发性疾病。合并骨质疏松症的发病机制尚不明确，研究表明年龄、绝经后女性、身体质量指数(BMI)、吸烟、皮质激素治疗等是骨密度降低的影响因素［5］。COPD患者多数有糖皮质激素应用的病史，糖皮质激素可以导致骨质疏松，致成骨细胞成骨活力减少，降低性激素合成与分泌，抑制肠内钙吸收，增加肾脏钙排泄，引起甲状旁腺机能亢进，从而进一步导致骨质减少;另外激素可直接抑制成骨细胞的功能而减弱成骨作用，刺激破骨细胞的活动而增强破骨作用，导致骨质疏松，股骨颈和腰椎骨密度明显减少［6－7］。老年COPD患者由于胸椎活动减少且胸椎后凸畸形导致呼吸功能受损。急性和亚急性OVCF背部疼痛，运动限制是干扰COPD患者及肺部通气的重要因素，影响附属肌肉、肋骨运动功能受损，改变通气量［8］。

老年COPD并发OVCF采用保守疗法不能有效缓解疼痛，患者长期卧床进一步导致坠积性肺炎、褥疮及肺部疾病加重等并发症。PVP治疗OVCF安全、有效，患者恢复快，显著改善老年患者的生活质量［9－10］。本组患者术后第2天即可在支具保护下下床活动。唑来膦酸注射液对于破骨细胞抑制作用显著，静脉滴注给药对消化道无显著刺激作用，治疗骨质疏松疗效较好［11］，但临床报道其应用过程中明显的急性期不良反应可达80%以上［12－13］，本研究仅57.14%患者在输注唑来膦酸过程中发生发热、肌肉酸痛、轻微胃肠道反应，一方面可能由于在输注唑来磷酸之前就预防给予非甾体抗炎药，另一方面见可能由于COPD患者长期使用糖皮质激素，患者机体的免疫应答受抑制，从而进一步降低了唑来磷酸的不良反应。

因为肺功能参数VC和FVC直接与呼吸系统损害相关，而呼吸系统损害导致胸部疼痛。PVP的镇痛作用可减少胸廓运动的限制，增加胸肋运动，随着时间推移，呼吸肌力量加强，从而改善了老年COPD患者通气功能。本研究中，PVP治疗1周后VAS评分显示在第一周即下降，症状伴随着疼痛明显减轻，1年随访时VAS进一步降低，考虑为手术成功及唑来磷酸的长期作用所致。另外观察到PVP术1周后肺功能参数如VC和FVC得到显著改善，至随访结束进一步改善。肺功能的改善与VAS值降低一致，这表示二者之间存在显著相关性。本研究中，患者通过BMD检测显示患者腰椎及股骨颈BMD均较术前有明显增加，且生活质量评分显著高于术前，患者随访1年时无新发椎体压缩骨折。与国内外报道的结果一致［14－15］，表明 PVP联合唑来磷酸静脉滴注治疗老年COPD可有效缓解疼痛，显著改善肺功能，增加椎体的强度。

综上所述，在治疗老年COPD并发OVCF患者时，应该把疼痛与骨质疏松症两者的治疗结合起来，改善患者生活质量，达到降低椎体再次发生骨折风险的目的。PVP联合唑来磷酸静脉滴注治疗老年COPD在可近期改善肺功能，有效缓解疼痛，同时增加椎体的强度，预防再发骨折，提高患者生活质量。另外本研究纳入病例数少，观察时间短，因此还需要大宗病例和长时间观察来验证该结论。

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