宋 涛，马振华，马清涌，郑 鑫，刘青光

（西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西西安710061）

PBL结合CBL教学法在临床医学实习中的应用

宋 涛，马振华，马清涌，郑 鑫，刘青光

（西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西西安710061）

目的探讨基于问题的学习（PBL）结合基于案例的学习（CBL）教学模式在临床实习中应用的可行性。方法选择在该科实习2009级临床医学生80名，分为PBL结合CBL组（38名）和PBL组（42名）。同一教学内容的教学中，对PBL结合CBL组学生采用PBL结合CBL教学法，对PBL组学生采用单纯PBL教学法，采用客观结构化临床考试成绩和间接询问调查问卷比较两组教学效果。结果参加PBL结合CBL组教学模式学生在总成绩、收集病史能力、计算机模拟病例考核和标准化病人考站笔试考核方面，成绩均优于参加PBL组教学模式学生，差异有统计学意义（P＜0.01）；在体格检查能力考核方面，二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；通过间接问卷调查发现，参加PBL结合CBL组教学模式学生对学习内容更感兴趣，自觉对临床能力培养更佳，对专业理论知识的理解更深刻，对临床信息的分析利用能力更强。结论PBL结合CBL教学模式应用于临床教学优于单纯PBL教学模式，提高了教学质量。

教学方法；基于问题的学习；临床实习；教育考核

毕业实习阶段是医学生将理论知识付诸实践的重要过程，近年来医学生毕业实习质量下降，因此在毕业实习中进行必要教学改革提高毕业实习质量尤为重要。目前，中国医学教育中最常用的教学方法有：基于讲座的学习（lecture based learning，LBL）、基于案例的学习（case based learning，CBL）、基于问题的学习（problem based learning，PBL）等。以上教学方法各有优点，PBL教学法是一套设计学习情境，以学生为中心的教育模式。但是由于国内外医学教育环境的差异，毕业实习阶段完全采用PBL教学导致我国医学生学业负担过重，知识掌握深度不够、难以掌握重点。CBL教学模式基于教师对典型病例的分析引导，帮助培养医学生分析实际临床问题和解决问题的能力，保证了对重点知识的深入掌握，但是在一定程度上遏制了学生自主学习能力的培养。将2种教学方法有机结合，发挥各自的优点，有助于提高医学生毕业实习质量。为此，本院在2009级临床医学毕业实习生中将进入肝胆外科实习的学生随机分组，分别进行PBL结合CBL教学模式和单纯PBL教学模式教学，在实习结束后对两组学生的实习成绩进行对比，探索更适合我国医学生的毕业实习教学模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择西安交通大学医学院2009级进入肝胆外科实习的临床医学生80名，分为PBL结合CBL组（38名）和PBL组（42名），在门脉高压相关内容教学中，对PBL结合CBL组学生采用PBL结合CBL教学法、对PBL组学生采用单纯PBL教学法教学。

1.2 方法

1.2.1 PBL结合CBL教学模式 PBL结合CBL教学模式具体步骤如图1，方法如下。（1）第一阶段（学生训练）：讲解PBL、CBL的概念及具体实施方法。（2）第二阶段（PBL教学）：将病例资料（问题）汇集成册，提前2周发给学生并自行查阅资料，学生复习该系统常见病的相关理论知识，阅读该领域的医学文献。上课时以分组讨论形式由学生根据病例资料进行自由讨论，每组5～8人由一名教师辅导，第一次课首先由学生根据病例资料（问题），从中找出相关概念、知识点并提出问题，然后一起归纳总结问题，形成一个系统全面的提问。在提出问题后，再次自主查找相关资料解答问题，每一学生对一个问题进行中心发言，其他学生进行补充，有不同观点和意见可以随时提出，提倡辩论和讨论。每个人的答案经过最后讨论，归纳总结形成合理答案。在此过程中教师始终只是一个指导者，教师对学生的发言尽量不干涉。（3）第三阶段（CBL教学）：教师通过与学生互动，分析同一临床经典病例，系统深入讲解病例病因、病理、临床表现、诊断、治疗等内容。课堂上，教师先利用一定的时间进行重点知识讲解，然后各小组以病例问题为基础再次进行讨论并选派发言代表，其他学生可以进行补充，有不同见解也可以随时提出。在这个过程中，教师主要起启发和引导的作用，可辅以投影、多媒体等教育技术，充分调动学习气氛，引导学生积极参与讨论。同时，授课教师也负责控制整个讨论的节奏，协调各组之间关系。最后由教师对本次课进行总结，对疑难问题进行详细分析，总结归纳本专题的重点、难点，复习疾病的基本概念、临床特征、介绍最新进展，最后对发言进行点评。在最后阶段，教师针对每个学生病例讨论时的表现进行评分。

1.2.2 单纯PBL教学模式方法 完成PBL教学模式（同上述第一和第二阶段）后，教师针对学生病例讨论时的表现进行评分，完成教学。

图1 PBL和CBL教学模式并轨的实施流程

1.2.3 教学效果评估 采用客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）成绩评估教学效果，包括标准化病人考站、计算机模拟病例考站和短站，带教教师不参与考核，成绩采用100分制，考核内容包括：（1）理论考试成绩，根据相关知识点设计理论考核题目。（2）临床思维能力考核，学生模拟接诊，完成病史询问、查体、病历书写，对病情进行分析并做出相应处理。（3）临床操作能力考核，考查两组学生对于物理查体等基本操作的掌握情况。围绕以上三点设计考核科目：收集病史能力考核、体格检查能力考核、计算机模拟病例考站考核和标准化病人考站笔试考核。同时采用间接询问调查问卷对两组学生分别进行匿名式问卷调查，调查内容涉及团队协作意识、沟通交流、学习积极性、学习兴趣、临床能力培养、对理论知识的理解、临床信息获取能力、信息分析与利用能力8个问题，学生给予自我评分，每项以10分制计分。

1.3 统计学处理 应用GraphPad Prism 5统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生OSCE成绩比较 通过对比两组学生成绩发现，在收集病史能力、计算机模拟病例考核和标准化病人考站笔试考核方面，参加PBL结合CBL组教学模式学生成绩优于参加PBL组教学模式学生，差异有统计学意义（P＜0.01）；在体格检查能力考核方面，二者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；OSCE总成绩比较，参加PBL结合CBL组教学模式学生成绩优于参加PBL组教学模式学生，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组学生OSCE成绩比较（±s，分）

表1 两组学生OSCE成绩比较（±s，分）

项目收集病史能力成绩体格检查能力成绩计算机模拟病例考站成绩标准化病人考站笔试成绩OSCE总成绩PBL组 PBL+CBL组 P 23.69±1.69 24.79±1.69 13.93±1.46 13.52±1.63 75.93±4.94 26.08±1.26 25.26±1.52 15.42±1.55 15.66±1.49 82.42±5.21＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 两组学生问卷调查情况比较 通过间接问卷调查发现，PBL结合CBL组学生学习兴趣、临床能力培养、理论知识的理解、信息分析与利用能力方面优于PBL组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组学生在学习积极性、临床信息获取能力、团队协作意识、沟通交流能力方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组学生问卷调查情况比较（±s）

表2 两组学生问卷调查情况比较（±s）

项目学习积极性学习兴趣临床能力培养理论知识的理解临床信息获取能力信息分析与利用能力团队协作意识沟通交流能力PBL组 PBL+CBL组 P 6.857±1.049 6.429±1.085 6.690±1.278 5.548±1.485 4.500±2.899 6.524±1.234 6.690±1.278 5.333±2.091 7.184±0.834 7.237±0.852a7.263±0.891a6.763±1.792a4.789±3.354 7.342±0.847a7.158±0.823 6.000±2.620 0.131 0.001 0.039 0.003 0.550 0.001 0.089 0.118

3 讨 论

提高医学生教学质量，培养实用全面的医学人才，需要突破传统教学模式，近年来，越来越多的医学院校引入新的教学方法[1-3]。其中PBL和CBL教学模式是采用比较多的2种新型教学方法[4-5]，这2种教学模式均以建构主义教学思想为指导，是对传统学科课程体系教学思想方法的突破，但从教学方式、教学目的及适用性方面比较，各有利弊。经典的PBL是导师制的小组教学模式，在PBL教学模式下，围绕具体疾病进行综合课程编制，教学过程中更强调学生自主学习能动性，注重学生自主解决问题能力的培养，PBL教学法已在国内医学教育中进行了广泛尝试，其教学效果与以往的传统教学比较有明显提高[6-7]。但由于学生需要花费大量时间查找资料和自学总结，每天又必须完成临床上繁重的实习任务，导致没有足够的时间自学和讨论，明显加重了实习生的学习负担；其次，部分学生对于学习重点把握不足，对于提出的个别问题过分钻研，导致对于重点知识掌握不足；再次，局限于我国教育现状[8]，医学生本科教育阶段比较缺乏前期自我学习的基础能力和习惯，如果在本科实习阶段中完全进行PBL教学将面临现有教材与临床实际脱节，教学质量难于控制等诸多难题。而在案例教学中，教师具有更大的引导控制作用，学生所获得的知识和方法具有传承性和科学性。然而，经典PBL教学善于培养自主学习能力的优点又显而易见。因此，作者试图由实习带教教师组织学生进行小组讨论的PBL与CBL教学模式结合并轨，互为补充，发挥二者优势。

本研究发现，在收集病史能力、计算机模拟病例考核和标准化病人考站笔试考核方面，参加PBL结合CBL组教学模式学生成绩优于实施单纯PBL教学法的学生，提示PBL结合CBL教学模式更有利于学生对理论知识的掌握，在培养学生分析问题、解决问题能力方面也明显优于单纯PBL教学模式，但在涉及具体动手能力相关考核中二者差异不明显。从问卷调查结果来看，同参加单纯PBL教学模式学生相比，参加PBL结合CBL组教学模式学生在学习积极性、临床信息获取能力、团队协作和沟通交流方面无统计学差异的情况下，在带教教师更多的引导下其临床能力提高更快，对专业理论知识的理解更深刻，对所获取的临床信息分析利用能力更强。

总体而言，参加PBL结合CBL组教学模式学生OSCE总成绩优于参加单纯PBL教学模式的学生，在培养实用型医学人才方面，PBL结合CBL教学模式优于单纯PBL模式。PBL结合CBL教学模式应用于医学生实习阶段，可以提高教学质量和学生的综合素质，更有利于培养实用、全面的医学人才。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.053

B

1009-5519（2015）16-2533-03

2015-03-16）

西安交通大学医学院2014年度第一附属医院院级教学改革项目（14YB20）。

宋涛（1978-），男，陕西太白人，博士研究生，主治医师，主要从事肝脏肿瘤分子机制研究；E-mail：songtaodadi@163.com。

刘青光（E-mail：liuqingguang@sina.vip.com）。