张映芹 于洁

摘 要：过度医疗是我国医疗服务市场中长期存在的一个问题，本文通过分析发现，医院对利益的追逐、患者就医观念的落后，制度设计的漏洞以及监管不到位和监督的缺失共同导致了过度医疗这一问题。因此，改变医生薪资体系、加强医风医德建设、改变患者观念、加强行政监督并引入社会监督等对策就成为当下解决这一问题的迫切之举了。

关键词：过度医疗；医疗服务机构；患者制度；监督

过度医疗问题始终是医疗领域中一个热点的问题，是老百姓关心的民生大事，而此问题长期没有得到有效的解决不仅是因为问题本身具有的复杂性和多变性，还因为当中牵涉的主体众多，各方利益难以协调，故而解决过度医疗问题必须多方主体共同联动共同作用。忽略整体性而单强调当中的任何一环，都是不全面、不系统的，进而据其提出的对策也必然是事倍功半。

一、过度医疗的原因分析

过度医疗不仅会使患者承担不必要的就医支出，还会造成医疗资源的浪费并且使本就紧张的医患关系更加恶化。研究我国过度医疗的原因，可以在分析症结的基础上找出相应的对策来缓解过度医疗问题，从而使我国的医疗卫生服务市场的运转更加高效有序。考虑到医疗服务的提供是一个动态的过程，本文认为导致过度医疗的原因主要与以下几个主体相关。

1、医疗服务机构方面的原因

首先，医疗服务机构对自身利益的追求是过度医疗产生的一个重要原因。据《2013年中国卫生统计年鉴》显示，2012年，公立医院总收入为184，468，077万元，比2011年公立医院总收入152，478，672万元增加了21%。2012年公立医院总收入中，财政收入补助为27，029，518万元，占总收入的15%，醫疗收入为15，1284，453万元，占总收入的82%。其中，平均每所公立医院总收入为10，9655万元，其中财政补助收入为8928万元，占总收入的8%，医疗收入为9，7957万元，占总收入的89%。从以上数据可以看出，虽然我国财政对公立医院有一定补助，但其主要收入还是来源于医疗收入，而医疗收入又直接来自于对患者提供诊断、用药、治疗等医疗服务所收取的费用，故而医院作为医疗卫生市场当中的“效用最大化者”（McGuire and Pauly，1991）[2]，其会倾向于设法从患者那里谋取更多的货币收益也就变得不足为奇了。

其次，医疗卫生服务市场是一个典型的垄断竞争市场，在此市场中医疗服务机构较容易通过供给诱导需求获得额外收入。医疗卫生服务市场中信息不仅是不充分的，而且是不对称的，例如一名患者对于应该对于自己究竟得的是什么疾病以及应该采取什么样的诊治措施的了解不如其主治医师，这样就使得医患之间形成了一种委托代理关系，其中患者是委托人，医生是代理人。也正是由于信息不对称和代理关系的存在，使得医生占据了信息优势地位，并极有可能在诊疗中通过实施诱导需求造成对患者的过度医疗。

2、患者方面的原因

第一，一些患者总持有这样一种观念，认为不论自己得的是什么疾病，纵使只是感冒、咳嗽等这些可以在中小型医院甚至社区诊所就诊的疾病，也都要去大医院看，所以我们常常可以看到大医院患者排长龙，而中小型医院或者社区医院则门可罗雀的场景。这种“杀鸡必须用牛刀”的观念不仅降低了我国医疗资源的整体使用效率，更加为过度医疗提供了可能性，因为人们往往在去大医院之前就已经做好了要花一笔不小的费用的打算，加之医院人员有限而工作量又大，节奏很快，故而对于一些不明就里的检查和诊疗也不会深究而往往会说服自己接受。这固然跟民众自己的观念有关系，然而国家医疗资源的不均衡分配、掌握信息优势方的医院也有不可逃脱的责任。

第二，还有一些患者会跟医生串通，合作进行“奢侈性医疗”以榨取医疗保险费[3]。所谓“奢侈性医疗”就是进行一些不必要的医疗服务的过度医疗，只不过这种过度医疗是经过患者允许的，或者说根本就是患者和医生一起配合进行的，其目的是为了产生更多的医疗费用从而可以让患者从医疗保险中报销更多的药费。造成这种情况的一类原因是患者对比支出之后做出的选择；另一类原因是，领导干部等报销不愁的人群也会倾向于选择“奢侈性医疗”。

3、制度方面的原因

第一，依照我国《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项之规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，及不存在医疗过错承担举证责任”，即举证责任倒置，这一法规意味着在产生医疗纠纷的时候，患者方只需要证明自己和这家医院存在着诊疗关系，而医疗机构方则必须出示证据证明自己不存在医疗过错，这就会导致医生采取过度医疗来“自我防御”。美国的一项调查显示，在300名全科医生中，有98%的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊，多为病人开具药物等防御性的项目，其目的很明确，就是“避免吃官司”[2]。

第二，不合理的制度设计会增加过度医疗的可能性（EOTeisberg，2003）[2]。就我国情况而言，一方面，我国大部分地区的医疗保险机构都采取按服务项目付费的方式[1]，这意味着本应承担起监督责任的医疗保险机构只能在事后对医院账单进行查看。这种事后审查的方式使医疗保险机构处于极被动的地位，加之有限的人力、物力资源以及医学专业知识方面的不足都可能使其不仅不能及时地发现过度医疗的问题，还可能反向地加重这种现象。另一方面，当医生的收入和患者所接受的治疗相联系，过度医疗难以避免。[4]

4、监管方面的原因

一方面，行政监管无力使得过度医疗愈演愈烈。过度医疗问题由来已久，在国家如今愈发重视民生工作的背景下，政府也并不是无所作为，甚至曾经实施了一系列多达十四条的管制措施，但结果却事与愿违。例如，政府管制医疗服务价格，医院就会在收取低价的挂号费之外，给患者开具高于本身所需药价的药品，那么患者的医疗费用没有任何下降，只是费用从医疗服务价格变成了药价。又例如，政府为了避免上述提高药价的情况又出台政策管制药品最高零售价，然而，虽然单盒价格降低了，可医生完全可以通过增加药品数量以达到同管制之前持平的收入乃至更高，过度医疗便产生了。

另一方面，在公立医院处于垄断地位、医患信息又严重不对称的情况下，社会的监督的缺位无疑会加剧过度医疗。近年来社会公众确实对医疗行业中出现的很多问题给予了高度关注，医患信任危机、医闹事件等常能引起社会的热议，然而公众却也只是停留在关注的层次却而并没有上升到监督，缺乏约束力。

二、过度医疗的治理对策

由于造成过度医疗的原因是多方面的，故而治理对策也应当从多方面下手，在医疗机构层面、患者层面、制度层面、监管层面分别采取对策，实现多方联动，以实现对过度医疗问题的全面治理。

1、医疗服务机构层面的治理对策

第一，加强医生职业道德建设。我们在传统的医疗改革中总是重视“形而下”的具体制度对医疗乱象的规制，却往往对“形而上”的精神导向宣传有所欠缺，故而会出现“上有政策，下有对策”、“越管越乱”的现象。究其原因，医疗行业是一个排他性极强的行业，作为外部监督管理者，很难具备和医生一样的医疗技术，是无法从专业角度对医生的每一个诊断和处方进行审查和管理的，因此，如果医生不从心底里树立良好的医德，医院没有良好的医风，而只靠外部制度及政策的强制规制是无法真正解决问题的。故而，政府应当采取措施加强对医疗从业人员的医德教育，例如定期进行医德医风宣传、将医生的医德水平纳入医生评价体系等。

第二，公开医疗信息，打通信息渠道。医生之所以能对患者进行诱导需求的行为，主要原因在于医患双方在医疗行为过程中的信息不对称，医生对于患者的疾病情况、治疗方案等信息具有绝对的信息优势地位，这使患者处于被动地位，不能跟医生讨价还价，更无法对医生的处方进行质疑。在此情况下，要求医院方公开医疗信息，那么在医疗信息通畅的市场中，作为理性人的患者会更倾向于选择治疗成本更低的医院，长此以往会促使整个医疗市场的价格趋于合理。

2、患者层面的治理对策

患者方面应当树立科学健康的就医观念，加强全民健康卫生教育。政府应当借助媒体、社区等渠道宣传并引导公众树立一个健康科学的就医观念。一方面，鼓励患者重视社区医院的作用，这当然也要求政府同时要加强培养全科医生以及确立转诊制度，促使医疗资源合理配置。另一方面，对于有意的“奢侈性医疗”要进行严格的监管，同时可以采取对一些常见的、诊疗方式具有普遍性的病症的诊疗费用进行规定。例如我国有些地区对胆结石手术的报销金额就设定在2000元左右，剩下的将由患者自付，通过这种方法可以有效引导患者理性医疗。

3、制度层面的治理对策

一方面，医患纠纷的“举证责任倒置”原则本是为了保护处在弱势地位的患者而制定的，然而却促使医生采取了消极“自我防御式”医疗行为，针对此类现象，政府应当介入勒令医院对有此类行为的医生进行严处，同时对医生本人进行医德教育，还可以考虑建立“医生诚信档案”以激励医生合理诊疗。同时，改变医疗保险付费方式，引入“按病种”“按人头”“包干”等多样化的付费方式，从治疗前、治疗中、治疗后全阶段监督医疗费用花费情况。

另一方面，改变医生薪资体系，提高医生收入，对于暗地里获取隐性收入的医生进行惩罚。在我国医生的基本工资其实并不高，在发达国家，医生的收入通常是社会平均收入的三至五倍，而在我国却远远没有达到一数字，这和医生在职业培训过程中投入的成本以及执业过程中付出的劳动是不相符的，这种不合理的薪资水平，自然会激励医生寻求灰色收入，以弥补自己的人力及资本投入。與其听之任之，不如重新为医生行业设立一个符合其劳动价值的工资水平，避免其过度医疗。当然，在设立了较为合理的薪资水平之后，政府和院方要加强监督，对于仍然获取隐形收入的医生进行惩处，以维护公平，倡导适度医疗。

4、监管层面的治理对策

首先，政府要想实现真正的监管就必须致力于打破公立医院的垄断地位，使民营医院进入医疗市场，为医疗市场引入良性的竞争机制，而非只出台治标不治本的管制措施。其次，引入非政府机构，建立类似“医院档案”的社会监督体系，为大众对于医院的监督提供一个渠道，患者可以将自己就诊的整个过程、效果、满意度、评价等输入系统，而后由专人进行整理评估，最终向社会公布，以此激励医院建立患者至上的观念，避免过度医疗行为。

三、结语

综上，本文分析了过度医疗问题中各方主体的原因，包括医院方面的逐利性、患者方面落后狭隘的观念、制度方面的举证责任倒置所导致的医疗防御以及不合理的医保经办机构付费方式和医生薪资体系、行政监管的无力和社会监督的缺失，并针对此提出了加强医风医德建设、打通信息渠道、改变患者观念、改变医保经办机构付费方式、加强行政监督并引入社会监督的对策。另外，我们还应当认识到，过度医疗只是现今医疗资源分配不均衡这一问题在一个侧面的体现，我们不应忽视仍有一些地区存在着“医疗不足”的问题。故而，如何在过度医疗和医疗不足间探寻平衡点以期达到适度医疗，是我们将来需要努力的方向。

参考文献：

[1] 薛灿 姚攸吾，2010《社会医疗保险中的道德风险及分析对策》改革与开放

[2] 胡宏伟 高敏 赵英丽 李延宇，2013《过度医疗行为研究述评》社会保障研究

[3] 郑雄飞，2009《医患关系的伦理透视和实践理性》北京社会科学

[4] 邱杰，2009《医患关系的三种表现形式》医学社会学