韩小辉 李书恒 姜广亚张洪亮 黄 玮

黄河中心医院神经内科 郑州 450003

·诊治体验·

高压氧治疗重症颅脑损伤的疗效观察

韩小辉 李书恒 姜广亚△张洪亮 黄 玮

黄河中心医院神经内科 郑州 450003

目的 观察高压氧治疗重症颅脑损伤的疗效方法 将79例重症颅脑损伤患者随机分为治疗组（n＝40）和对照组（n＝39），对照组给予常规综合治疗，治疗组在常规综合治疗基础上联合高压氧治疗，观察2组治疗前后格拉斯哥昏迷评分及治疗中治疗后格拉斯哥结果评分。结果 2组治疗后意识状态均较治疗前改善，治疗后格拉斯哥昏迷评分比较差异有统计学意义，2组格拉斯哥昏迷结果评分于治疗20d时比较无差异，治疗30d时治疗组格拉斯哥结果评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 常规综合治疗基础上联合及早联合高压氧能较好恢复患者意识，改善预后，减少并发症，提高生活质量。

重症颅脑损伤；高压氧；评分

重症颅脑损伤是神经内外科及急诊科常见的危重症，既往多见于内科疾病及理化因素继发的脑组织缺血缺氧、颅高压、炎症反应、自由基生成等病理变化所导致的颅脑损伤。近年来，原发性颅脑损伤特别是外伤直接导致或外伤后继发的颅脑损伤所占比率逐渐增多，而目前除手术及脑神经保护治疗外，重症颅脑损伤尚无确切有效的临床治疗药物［1］，导致其病死率、致残率及植物状生存率均较高。近2a来，我院观察了79例重症颅脑损伤患者，分别采用常规综合治疗及在此基础上联合高压氧治疗，结果显示联合高压氧治疗组患者意识状态及神经功能改善均明显优于常规治疗组，且死亡或植物状生存率低于对照组，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文研究对象均选取2012－07—2014－12我院收治的重症颅脑损伤患者，所有病例均有明确的头颅CT或MRI等影像学检查依据，并伴不同程度意识障碍，其中内科疾病继发的颅脑损伤患者均已排除遗传、免疫、肿瘤等少见病因。其中，大面积脑梗死15例，脑出血14例（其中硬膜下血肿4例），一氧化碳中毒6例，复苏后缺氧4例，窒息4例；外科颅脑损伤者符合颅脑损伤诊断标准［2］，其中交通伤21例，坠落伤8例，击打伤7例。79例患者随机分为治疗组40例，男26例，女14例；年龄21～65岁，平均（50.4±17.6）岁。对照组39例，男26例，女13例；年龄24～60岁，平均（49.6±16.1）岁。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所患者家属均知情同意并签字。

1.2 方法

1.2.1 常规综合治疗方法：根据病情，2组患者给予脱水降颅压、促醒、脑保护、抗自由基、营养神经、防止再出血及应激性溃疡，控制感染，纠正水电解质平衡紊乱及营养支持治疗，维持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，有手术指征者行手术治疗及气管切开治疗。

1.2.2 高压氧治疗：根据高压氧临床应用技术规范，治疗组在上述常规治疗基础上，待病情稳定、无高压氧禁忌时，及早高压氧治疗。我院采用山东潍坊多人空气加压舱（型号：YC2408－24）。根据患者病情调整压力，正常治疗压力为0.2～0.25mPa，加压20min，稳压面罩吸氧20min 3次，每次中间间歇5min，后减压25min出舱。1次／d，10d一疗程，休息3～5d，行下一疗程治疗。危重患者安排医护人员陪舱，备齐急救药品及器械，首次从正常压力一半开始，逐渐加压至正常，对气管切开患者我院专门备有气管切开套管，连续吸氧2个疗程。

1.2.3 评测标准：根据格拉斯哥昏迷评分及格拉斯哥结果评分（GOS）标准分别对2组患者治疗前、治疗中、治疗后进行格拉斯哥昏迷评分及治疗中、治疗后进行格拉斯哥结果评分，并比较2组最终死亡或植物状生存率。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前及治疗20d、30d时GCS昏迷评分比较 治疗前2组GCS昏迷评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后2组意识状态均较治疗前改善，治疗20d、30d时治疗组GCS评分改善明显，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组治疗前后GCS昏迷评分 （±s）

表1 2组治疗前后GCS昏迷评分 （±s）

注：与对照组比较，＃P＜0.05，＊P＜0.05

30d治疗组40 5.53±1.41 9.80±1.24＃13.20±1.25组别n治疗前治疗20d治疗＊对照组39 5.77±1.50 8.69±1.13 11.28±1.58 P值0.45 0.01 0.01

2.2 治疗中及治疗后2组格拉斯哥结果评分 治疗20d时2组格拉斯哥结果评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗30d时，2组格拉斯哥结果评分均较20d时改善，但治疗组改善明显，植物状生存或病死率低于对照组，2组最终结果评分及植物或病死率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗后格拉斯哥结果评分及植物状生存或病死率比较 （±s）

表2 2组治疗后格拉斯哥结果评分及植物状生存或病死率比较 （±s）

注：与对照组比较，＊＊P＜0.05，＃＃P＜0.05，＊P＜0.05

植物或死亡治疗组40 3.0±0.75＊＊4.04±0.80＃＃1组别n治疗前20d治疗30d＊对照组39 2.7±0.85 3.33±0.98 8

3 讨论

颅脑损伤是临床导致意识障碍或植物状生存的常见原因，特别是重症颅脑损伤者，几乎均伴不同程度意识障碍，且病死率高达30%～50%。各种原因引起的颅脑损伤均导致脑组织缺血缺氧、血脑屏障破坏、微循环障碍，继而产生颅高压，严重时产生脑疝，危及患者生命。虽然外科手术清除了颅内血肿或去骨瓣减压缓解了颅高压引起的脑疝，挽救了患者生命，但颅脑损伤后缺血缺氧继发的炎症反应、自由基生成、内皮细胞损伤及酸中毒、微循环障碍等会在脑损伤后数天持续存在，进一步加重缺血缺氧，并形成缺氧－水肿－缺氧的恶性循环［3］，最终导致脑组织软化坏死，脑功能丧失。而大脑又是人体耗氧量最大但储氧能力差、对缺血缺氧十分敏感的器官，手术及药物并不能从根本上阻断或纠正颅脑损伤后继发的一系列病理变化，因此，如何切断缺氧－水肿这个中心环节，是阻断或减轻上述病理循环发生的关键，亦是促进脑组织结构重建及功能恢复的关键［4］。高压氧作为一种有效的物理治疗方法，通过提高氧分压、增加血氧弥散，迅速改善和纠正组织缺血缺氧，已应用于临床且得到了临床及实验的证实［5］。

高压氧治疗重症颅脑损伤的作用机制包括：（1）改善脑血流，降低颅内压，促进觉醒；Sukoff等［6］研究发现脑血流降低的患者在高压氧治疗后1h和6h时脑血流及脑有氧代谢率均显著增加（P＜0.05）；脑血流正常的患者在高压氧治疗后1h时脑血流及脑有氧代谢率增加，但治疗后6h时又均减低（P＜0.05）；而脑血流增高的患者在高压氧治疗后1h和6h时脑血流均下降，而组织有氧代谢不变；说明高压氧能抗血管痉挛、减低血流阻力、平衡调节脑血流的作用；另外，该研究还发现，不论治疗前后脑血流增加还是降低，治疗前颅压高于约200mmH2O时，在治疗后均减低，且脑脊液乳酸水平下降，从而降低了颅内压，减轻了细胞水肿。上行网状激活系统血液供应主要来自椎基底动脉，在2ATA氧压下高压氧疗可使椎动脉血流量增加18%，改善网状结构血供，提高上行网状激活系统的兴奋性，促进觉醒及意识恢复［7］。（2）改善微循环及脑代谢，保护血脑屏障；高压氧可提高氧分压，增加血氧含量、血氧弥散量及有效弥散距离，有研究表明，在0.2mPa下吸入纯氧，脑皮质毛细血管动脉氧分压高于正常3倍，脑组织、脑脊液氧分压高于正常7～13倍，血浆物理溶氧量高于正常17～20倍，脑灰质中氧弥散半径由30μm扩大至100μm［8］。同时高压氧还能减低血黏度，抑制血栓形成，促进血管内皮促血管生成素的表达，从而促进毛细血管再生，建立侧支循环，保护损伤脑组织周围的“缺血半影区”，维持血脑屏障的完整性［9－10］。（3）促进神经修复及重建；神经生长因子是中枢神经系统重要的营养因子，在促进受损神经修复及神经环路重建方面其重要作用［11］，但外源性神经生长因子不易透过血脑屏障进入颅内发挥作用，而高压氧不仅能促进外源性神经因子透过血脑屏障，还能促进内源性神经生长因子的分泌，利于神经细胞轴突的再生和髓鞘修复，加快神经功能恢复。（4）减少细胞凋亡及自由基生成，减轻炎症反应；脑损伤后组织缺血缺氧，致细胞线粒体肿胀，最终细胞结构破坏，并生成大量自由基及炎症因子，产生细胞毒性作用。高压氧通过阻断或纠正缺血缺氧这个中心环节，阻止上述反应发生，同时还可以诱导和加快SOD的合成，降低脂质过氧化及兴奋性氨基酸水平，从而减少自由基对神经细胞的破坏。已有研究证实［12］，高压氧能使Bcl－2凋亡相关蛋白表达增加，提高细胞内氧的利用率，阻止细胞色素C从线粒体释放到细胞质，保护线粒体完整性，抑制细胞凋亡，保护脑细胞。另有研究证实，高压氧能下调前炎症因子的产生和RNA的水平，减低脑内炎症反应引起的再次损伤［13］。本研究结果显示，对重症颅脑损伤患者及早行高压氧治疗，不仅能较早的恢复患者意识，且连续疗程高压氧治疗，更能显著改善神经功能，降低植物状生存或病死率，提高生活治疗。

［1］ 徐兰娟，李保林.模拟高压氧疗对重症颅脑损伤的保护作用［J］.中华危重症医学杂志，2014，7（4）：282－284.

［2］ 陈生弟.神经疾病诊断［M］.上海：上海科技出版社，2006：264－265.

［3］ Lin S，Shyu KG，Lee CC，et al，Hyperbaric oxygen selectively induces angiopoietin－2in human ambilical vein endothelial cells［J］.Biochem Biophys Res commun，2002，296（3）：710－715.

［4］ 李冬梅.高压氧治疗颅脑损伤的疗效观察［J］.中国中西医结合外科杂志，2014，20（5）：544－545.

［5］ Lin JW，Tsai JT，Lee LM，et al.Effect of hyperbaric oxygen on patients with traumatic brain injury［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，101：145－149.

［6］ Sukoff MH.Effects of hyperbaric oxygenation［J］.Neurosurgery，2001，95（3）：544－546.

［7］ 高春锦，杨捷云，翟晓辉.高压氧医学基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2008：174－186.

［8］ Daughterty WP，Lenascur JE，Sun D，et al.Effects of hyperbaric oxygen therapy on cerebral oxygenation and mitochondrial function following moderate lateral fluid－percussion injury in rats［J］.J Neurosurg，2004，101（3）：499－504.

［9］ 洪强，赵行芳，杨涵铭，等.高压氧治疗不同颅脑损伤的疗效分析［J］.中华航海医学与高压氧医学杂志，2011，18（2）：117－119.

［10］ 朱松君，辛克清，魏本俊，等.高压氧对外伤性脑水肿家兔线粒体酶活性的影响［J］.中华理疗杂志，2000，23（5）：285－287.

［11］ Xiong Y，Peterson PL，Lee CP.Alterations in cerebral energy metabolism induced by traumatic brain injury［J］.Neurol Res，2001，23（223）：129－138.

［12］ Palzur E，Zaaroor M，Vlodavsky E，et al.Neuroprotective effect of hyperbaric oxygen therapy in brain injury is mediated by preservation of mitochondrial membrane properties［J］.Brain Res，2008，1221：126－133.

［13］ 张威，唐劲天，左焕琮.高压氧疗对脑损伤治疗作用机制的研究进展［J］.科技导报，2009，27（20）：111－115.

（收稿2014－12－19）

R651.1＋5

B

1673－5110（2015）24－0067－02

△通讯作者：姜广亚（1985－），男，硕士研究生，E－mail：jiangguangya1009＠126.com