宋烜，张天浩，陈羽，子树明，谢晶晶，李博，姚兵，陆骅

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，上海 202150)

带襻钢板结合微型钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折

宋烜，张天浩，陈羽，子树明，谢晶晶，李博，姚兵，陆骅

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，上海 202150)

目的 探讨带襻钢板结合微型钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折临床疗效。方法 对20 例NeerⅡ型锁骨远端骨折采用带襻钢板结合微型钢板治疗，男12 例，女8 例；年龄26～56 岁，平均(38.6±10.2) 岁。高处坠落7 例，交通事故5 例，摔倒8 例。观察手术时间、骨折愈合时间和关节功能恢复情况。结果 20 例患者均获随访，随访时间6～18个月，平均8.5个月；手术时间30～60 min，平均(45.2±11.5) min；骨折愈合时间(90.6±5.1) d。肩关节功能按改良Karlsson标准评定，优18 例，可2 例。结论 带襻钢板结合微型钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折具有功能恢复好的优点，是治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折较为理想的方法。

带襻钢板；微型钢板；NeerⅡ型；锁骨远端骨折

锁骨骨折是临床常见骨折之一，而锁骨远端骨折在其发生率中占 12%～21%[1]。按照 Neer分型[2]，Ⅱ型骨折因喙锁韧带断裂为不稳定骨折，通常需手术治疗，其术式较多，临床疗效各异。目前，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折比较普及，但其并发症也较多[3-5]，尤其是术后肩关节疼痛严重影响患肢功能的恢复。笔者在应用带襻钢板重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位[6]的基础上于2012年1月至2013年9月用带襻钢板重建喙锁韧带结合微型钢板固定锁骨远端骨折部位治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折20 例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组20 例，男12 例，女8 例；年龄26～56 岁，平均(38.6±10.2) 岁。高处坠落7 例，交通事故5 例，摔倒8 例。均为新鲜Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，其中合并有其他损伤4 例。受伤至手术时间1～5 d。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，仰卧位，患肩垫高。沿锁骨远端作弧形切口，从锁骨远1/3至肩锁关节，显露锁骨远段，探及断裂之喙锁韧带，扪及喙突，用手指钝性分离至喙突基底，于基底垂直钻孔，直径4.5 mm，再于其上方对应的锁骨上钻孔，直径4.5 mm，手指压紧锁骨复位骨折后，测深尺测量深度，以选用合适长度襻的Endobutton。用5号Ethibond 线穿过襻钢板孔备用，把带有5号Ethibond 线的襻钢板用逆行法从喙突基底穿过后，牵拉纤维襻从锁骨骨隧道拉出，处于拉紧状态下将另1 枚Endobutton(预先去除其自身带有的纤维襻)从纤维襻下方穿过，用丝线穿过钢板孔后，打结固定Endobutton，锥状束重建完成，同时完成骨折的初步复位。于锁骨远段Endobutton 钢板外侧另钻一孔，将备用的5号Ethibond 线引出后拉紧打结，重建斜方韧带。进一步复位骨折后选取1枚大小合适的T型微型钢板固定锁骨远端骨折部位。

1.3 术后处理 术后第1天开始进行肩关节钟摆样锻炼及被动前屈、后伸、外展锻炼(可口服消炎止痛药缓解疼痛)。1周后开始主动前屈、后伸、外展肩关节锻炼。门诊定期复查，指导患者功能锻炼。

2 结 果

2.1 疗效评定标准 改良Karlsson等[7]标准评定疗效，优：肩部无疼痛，外观无畸形，肩关节活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折解剖复位。可：肩部轻度疼痛，肩关节活动轻度障碍，自觉肌力减弱，X线片示骨折复位稍差。差：肩部疼痛，肩关节活动明显障碍，肌力减弱，X线片示骨折复位差。

2.2 疗效评定结果 手术时间30～60 min，平均(45.2±11.5) min。切口均一期愈合，术后10～14 d拆线。20 例患者均获随访，时间6～18个月。骨折愈合时间(90.6±5.1) d，肩关节功能按改良Karlsson标准评定，优18 例，可2 例；其中1 例襻长度稍长导致骨折复位稍差，另1 例因活动时肩关节出现轻微疼痛致关节活动轻度障碍；无感染、血管神经损伤、骨不愈合或延迟愈合等并发症发生。典型病例影像学资料见图1～2。

图2 Neer Ⅱ型锁骨远端骨折骨折愈合后X线片

3 讨 论

NeerⅡ型骨折因喙锁韧带断裂，为不稳定骨折，近折端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，远折端受上肢重力的牵引向下移位，使得两端分离，保守治疗效果不理想，常常会导致骨不连，因此常需手术治疗。其术式较多，传统的治疗方法有：克氏针固定、克氏针加钢丝张力带固定、螺丝钉固定、钢丝捆绑固定、喙突螺钉固定等，临床疗效各异。目前仍无公认的金标准，如何找到一种简单、有效、经济且并发症少的治疗方法，是临床工作中面临的难题。目前，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折比较普及，但其并发症也较多：如术后肩关节疼痛，肩峰下磨损、撞击，肩峰下创伤性关节炎，锁骨钩部和肩关节软骨面直接接触导致关节活动受限、术后脱钩、锁骨应力骨折等[3-5]，尤其是术后肩关节疼痛严重影响患肢功能的恢复。

随着现代骨科学的发展，治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折应重建损伤的韧带。早期的重建手术是喙肩韧带转移术，但Moinfar等[8]通过生物力学研究证明：喙肩韧带的强度不及喙锁韧带，并不是重建喙锁韧带的理想材料。随着组织工程学的发展，发现带襻纽扣钢板完全符合目前提倡的非刚性、弹性方式固定原则，通过它可以分别对喙锁韧带的锥形韧带和斜方韧带进行解剖重建。Struhl[9]首次报告了运用Endbutton和爱惜邦缝线重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，该装置的张力强度和刚度均超过正常人体喙锁韧带结构的40%。有文献报道使用双Endbutton治疗锁骨远端骨折取得了良好的疗效[10]。但仅用双Endobutton治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，只是重建了喙锁韧带而对骨折部位没有采取任何内固定，因此仅是把NeerⅡ型转变成了NeerⅠ型，手术后仍需要长时间外固定，不利肩关节功能的恢复，并有发生骨不连的风险。笔者用Endobutton重建喙锁韧带同时使用微型钢板固定锁骨远端骨折部，锁骨远端骨折可得到更好的固定，能有效减少骨不连的风险。

喙锁韧带断裂是引起NeerⅡ型锁骨远端骨折的病理基础。喙锁韧带对锁骨远端骨折的稳定有十分重要的作用，Endobutton结合微型钢板法系喙锁韧带的锥状束和斜方束的重建，更符合生理性的重建，使锁骨远端获得立体结构稳定。术后肩锁关节及锁骨的生理特性及力学特性与生理状态一致。这是患肩术后能早期获得良好功能的原因。这一方法不干扰肩峰下间隙，不出现肩峰下磨损、撞击，不影响肩关节的活动。Endobutton法喙锁韧带重建强度可靠，襻的强度足可抵抗肩关节活动所产生的张应力，加上微型钢板固定骨折，所以术后能进行早期肩关节功能锻炼。本组20 例患者经随访，肩关节功能优18 例，可2 例。无骨不愈合或延迟愈合等并发症发生。

Endobutton在应用时注意事项：a)锁骨远端与肩峰构成肩锁关节。肩锁关节的主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持，上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向稳定依靠肩锁韧带、关节囊以及三角肌、斜方肌的腱性纤维。斜方肌、三角肌分别附着于锁骨远端上半及后半部的前后方，在内固定及韧带重建完成后要给予认真修复，重建肩锁关节周围软组织复合体的完整性。b)Endobutton的襻长度选择要合适。如果稍长则可在襻穿过锁骨孔后利用钢板旋转襻，使得其长度缩短至合适为止，用丝线结扎固定钢板使襻旋转的圈数不减退即可维持其合适的长度。本组有1 例襻长度稍长，日后导致骨折复位稍丢失，功能评分为可。c)喙突钻孔时要用手指或骨膜剥离器保护喙突基底部远侧，以避免血管神经损伤，锁骨远端钻孔时需稍偏前，应当在锁骨前中1/3 处。锁骨骨孔位置对于锁骨骨折对合有很大影响。d)要用骨膜剥离器将喙突下方的骨膜、软组织及扩大骨隧道时产生的骨碎屑剥离干净，使置入的带襻钢板紧贴喙突骨质，以免日后因骨膜软组织磨损而发生韧带松弛，同时也能减少带襻钢板对骨膜的刺激。e)手术操作熟练后可以利用该钢板替代锁骨侧的襻钢板，使得该微钢板起到双重作用，这样可以减轻患者的经济负担。

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1008-5572(2015)04-0346-03

R683.41

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2014-07-18

宋烜(1965- )，男，主任医师，上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院骨科，202150。